Prepaga lo desafilió porque su hijo tiene TEA, autismo

CÁMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA III

Causa n° 132/2022/CA1 “S. D., G. c/ … s/ amparo de salud”. Juzgado 4. Secretaría 8.

Buenos Aires, 22 de marzo de 2023.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada el 7 de noviembre de 2022, concedido el 10 de noviembre de 2022, contra la sentencia del 3 de noviembre de 2022, cuyo traslado fue contestado el 22 de noviembre de 2022, y el recurso interpuesto por el doctor Barbatelli el 7 de noviembre de 2022 contra los honorarios regulados; y oídos el señor Defensor Oficial y el señor Fiscal de Cámara; y

CONSIDERANDO:

I. El señor M. J. S. compareció, por derecho propio y en representación de su hijo menor de edad, G. S. D., promoviendo demanda contra la Organización d…) a fin de que mantenga la afiliación del grupo familiar, sin el cobro de cuota adicional en concepto de preexistencia (escrito del 24/1/22).

Relató que en marzo de 2021 afilió a su hijo a … para lo cual completó la declaración jurada correspondiente, tres meses más tarde consultaron a una neuróloga infantil que ordenó la realización de determinados estudios, y recién en septiembre de ese año tuvieron el diagnóstico de Trastorno del Espectro Autista (TEA). Señaló que en enero de 2022 recibió la carta documento que adjunta al escrito de inicio, en la que la demandada le informó que en virtud de haber falseado la declaración jurada, procederían a determinar un valor diferencial que le sería informado a la brevedad –lo que no sucedió- y, en caso de no prestar conformidad a dicho valor, tendrían por rescindido el contrato (escrito del 24/1/22 citado y documental a él adjunta).

Resistida la demanda por la emplazada, mediante la cautelar dictada en autos, se le ordenó a la Obra Social a cumplir provisoriamente con lo requerido por la actora.

Finalmente, el juez de primera instancia, admitió la acción de amparo y condenó a la prepaga a mantener en forma definitiva la afiliación del señor M. J. S. y su hijo G. S. D., sin el pago de cuota diferenciada por preexistencia. Impuso las costas a la accionada (sentencia del 3/11/22).

Para resolver de este modo el a quo ponderó que no surgía de la causa que el señor S. conociera la patología de su hijo al momento de solicitar su afiliación por lo que no se encontraban corroborados los dichos de la demandada. Además, juzgó que el artículo 10 de la ley 26.682 establece que las enfermedades preexistentes no pueden ser criterio del rechazo de admisión, y que el artículo 14 del mismo ordenamiento prevé la afiliación del denominado grupo familiar primario y prescribe que “Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas”.

El fallo fue apelado por la demandada quien insiste con la idea de que el amparista conocía la patología de su hijo al momento de afiliarlo, que lo resuelto no se ajusta a la normativa vigente y que la ley de Defensa del Consumidor no es aplicable al caso de autos (escrito del 7/11/22).

Sentado ello, se advierte que la cuestión de si la empresa de medicina prepaga tiene derecho a cobrar un valor diferencial por preexistencia cuando se trata de la incorporación de un integrante del grupo familiar del beneficiario titular ha sido resuelta por la Sala en sentido adverso a la postura de la demandada (ver causas n° 5.308/15 del 28/11/17, n° 631/16 del 5/12/17 y n° 7371/19 del 11/3/21).

En dichos precedentes se analizó el alcance que cabía asignarle a los artículos 10 y 14 de la ley 26.682 y al artículo 14 del decreto reglamentario 1993/2011. El primero (art. 10) regula lo atinente a las carencias y declaración jurada de enfermedades preexistentes que debe efectuar el usuario al solicitar la admisión. A su respecto, faculta a la Autoridad de Aplicación a establecer valores diferenciales. El segundo artículo de la ley (art. 14) define la cobertura del grupo familiar. Al efecto, en los incisos a) y b), detalla las personas incluidas en ese concepto (v. gr.: cónyuge del afiliado titular, hijos solteros hasta los 21 años no emancipados, etc. –inc. a-; conviviente en unión de hecho con el afiliado titular y sus hijos –inc. b-). El último párrafo de la norma dispone “Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas”. Finalmente, de acuerdo con el decreto reglamentario de la ley, las entidades de medicina prepaga están obligadas a admitir la afiliación de los sujetos mencionados en los incisos a) y b) del citado artículo 14 en calidad de beneficiarios no titulares. La reglamentación habilita también la incorporación a cargo del titular de los hijos menores de 21 años que desarrollan una actividad profesional, comercial o laboral y cesan en ella; de los hermanos incapacitados –bajo ciertas condiciones-, etc., y al final precisa que “La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD podrá autorizar…la inclusión como usuarios, de otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del titular y que se encuentren a su cargo, en cuyo caso autorizará los valores diferenciales de las cuotas por la incorporación de dichas personas…” (art. 14 del decreto 1993/2011).

En tal contexto normativo, el Tribunal entendió que la autorización para fijar valores diferenciales de admisión contemplada en la reglamentación para sujetos distintos de los individualizados como integrantes del grupo familiar del titular en los incisos a) y b) del artículo 14 de la ley 26.682, esto es, “otros ascendientes o descendientes por consanguinidad del titular”, permitía colegir que tales cuotas adicionales NO eran aplicables en ningún caso a aquéllos.

En este sentido, la Sala explicitó que la interpretación más plausible y armónica de las disposiciones en juego es que el artículo 10 regula ciertas pautas de contratación de los potenciales beneficiarios titulares que pretendan afiliarse a una empresa de medicina prepaga; en cambio, una vez acaecida la admisión, el artículo 14 brinda un marco de protección para el grupo familiar primario, cuyos beneficiarios no titulares incorporados con posterioridad se encuentran incluidos en el plan prestacional pactado y excluidos de cualquier cuota diferencial.

En el presente caso entonces, el diagnóstico de TEA del niño G. S. D. –posterior a la afiliación-, al tiempo de solicitar su admisión a OSDE como integrante del grupo familiar del beneficiario titular M. J. S. (inc. a del art. 14 de la ley 26.682) no da lugar al cobro de una cuota diferencial por dichas circunstancias (art. 14 in fine de la ley 26.682), lo cual forma parte del alea de la empresa (conf. causas 5.308/15, 631/16 y 7371/19 cit.).

Sentado lo expuesto, los agravios del apelante no merecen acogida en virtud de que sólo comportan una discrepancia de orden formal e insustancial (artículo 265 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación) pues sólo se limita a citar el texto de las normas involucradas para justificar su conducta sin detenerse en el caso particular.

En consecuencia, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada, con costas (artículo 68, primera parte, del Código Procesal citado).

Teniendo en cuenta el mérito, la eficacia y extensión de los trabajos realizados, el carácter invocado y que cuando la acción intentada tiene el propósito de preservar el derecho a la salud, la regulación de honorarios debe ajustarse a las pautas de valoración profesional contenidas en los incs. b) a f) del art. 6 de la ley 21.839 texto según ley 24.432 y art. 16 inc. b) a f) de la ley 27.423, se confirman los honorarios regulados al letrado apoderado de la parte actora, doctor Martín Hernán Barbatelli (apelados por bajos) en la cantidad de 15,5 UMAs (al día de la fecha $193.424,5; arts. 16,19, 20, 48 y 51 de la ley 27.423 Ac. 3/2023 CSJN).

Por las tareas realizadas en Alzada regúlanse los honorarios del doctor Martín Hernán Barbatelli en la cantidad de 5 UMAs –equivalentes a $62.395- (cfr. Ac. 3/2023 de la CSJN).

El doctor Ricardo Gustavo Recondo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RJN).

Regístrese, notifíquese –a la Sra. Defensora Oficial y al Sr. Fiscal de Cámara- publíquese y devuélvase.

Fernando A. Uriarte