La nefrolitiasis es una condición común y recurrente. Según un análisis reciente de los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición de 2007–2010, la prevalencia de antecedentes de nefrolitiasis en los Estados Unidos fue de 10,6 % para los hombres y de 7,1 % para las mujeres ( 1 ).
Las recurrencias son comunes, porque aproximadamente el 25 % de los pacientes no tratados experimentan un nuevo episodio dentro de los 5 años ( 2 ). Además del dolor y el sufrimiento, los costos médicos asociados con los cálculos renales superan los $2 mil millones anuales y existen costos adicionales debido a la falta de trabajo ( 3 , 4 ).
Las intervenciones dietéticas demostraron su eficacia para reducir el riesgo de desarrollar cálculos renales. En particular, aumentar la ingesta de líquidos es un método bien aceptado para reducir la recurrencia de cálculos ( 2 ).
Sin embargo, no todos los tipos de líquidos pueden ser igualmente beneficiosos; algunas bebidas, como las gaseosas ( 5 – 7 ), tienen un mayor riesgo informado de cálculos, y otras, como el café y el té, se han asociado con un riesgo reducido de formación de cálculos ( 8 , 9 ).
La gaseosa o soda es popular en la población general. En una muestra representativa de la población de los EE. UU., la proporción de personas que informaron beber bebidas azucaradas a diario aumentó de 58 % en el período 1988–1994 a 63 % en el período 1999–2004 ( 10 ).
Varios estudios pequeños han investigado el efecto de los refrescos en la composición urinaria en voluntarios sanos con resultados inconsistentes ( 11 – 14 ). Estudios transversales ( 5 ) y de casos y controles ( 6 ) relativamente pequeños, así como un estudio controlado aleatorizado ( 7 ) sugirieron una asociación entre los refrescos y la historia ( 5 , 6 ) o la recurrencia ( 7) de cálculos renales sin explorar más la bebida específica ( p. ej ., refrescos de cola o endulzados con azúcar versus versiones endulzadas artificialmente). Este tema puede ser importante, porque las bebidas azucaradas contienen fructosa, que se ha encontrado que está asociada con cálculos renales ( 15 ), así como con factores de riesgo conocidos de cálculos renales, como la gota ( 16 , 17 ) y la obesidad ( 18 ).).
Además, se ha postulado que las bebidas que contienen cola pueden tener efectos diferenciales en la composición de la orina y, por lo tanto, el riesgo litogénico en comparación con las bebidas que no son de cola, ya que las primeras contienen el ácido ortofosfórico potencialmente litogénico y las últimas contienen ácido cítrico, lo que puede aumentar la excreción urinaria de citrato y reducir el riesgo de cálculos ( 19 ).
El objetivo principal de nuestro estudio fue investigar la asociación entre diferentes tipos de refrescos (cola y no cola azucarados o endulzados artificialmente) y la incidencia de cálculos renales en individuos sin antecedentes de nefrolitiasis. También evaluamos la asociación entre otros tipos de bebidas y el riesgo de cálculos renales. Este estudio actualiza nuestros informes anteriores en dos de las cohortes ( 8 , 9 ) y proporciona información de otra cohorte independiente
Materiales y métodos
Población de estudio
Este estudio analizó datos de tres cohortes en curso. El Estudio de seguimiento de profesionales de la salud (HPFS) inscribió a 51 529 hombres profesionales de la salud entre las edades de 40 y 75 años en 1986. El Estudio de salud de las enfermeras I (NHS I) inscribió a 121 700 mujeres enfermeras entre las edades de 30 y 55 años en 1976 , y el Estudio de Salud de Enfermeras II (NHS II) inscribieron a 116 430 mujeres enfermeras entre las edades de 25 y 42 años en 1989.
Se ha pedido a los participantes de las tres cohortes que completen cuestionarios bienales con información sobre el historial médico, el estilo de vida y los medicamentos; la mayor parte de la información se actualizó cada 2 años, mientras que la dieta se actualizó cada cuatro años.
Las personas con antecedentes de cálculos renales o cáncer (excepto cáncer de piel no melanoma) al inicio del estudio fueron excluidas del análisis. Se censuró a los individuos que desarrollaron cáncer durante el seguimiento.
Evaluación del uso de bebidas
En 1986 (HPFS y NHS I) y 1991 (NHS II), los participantes respondieron un cuestionario de frecuencia de alimentos (FFQ) que preguntaba sobre el uso de más de 130 alimentos, bebidas y suplementos en nueve categorías en el año anterior, y dietas. la información se actualizaba cada 4 años. La validez y confiabilidad de los FFQ autoinformados se mostraron en subgrupos de las principales cohortes ( 20 , 21 ). Los coeficientes de correlación oscilaron entre 0,55 y 0,84 para los refrescos.
En los análisis, los individuos se dividieron en categorías según el consumo de menos de 1 porción por semana, 1 porción por semana, 2 a 4 porciones por semana, 5 a 6 porciones por semana y 1 o más porciones por día de cada bebida individual . El tamaño de la porción se definió de manera diferente para diferentes bebidas ( p. ej ., un vaso [8 oz] para café, té, leche y agua, un vaso pequeño para jugos, un vaso, botella o lata para bebidas carbonatadas y cerveza, un vaso de 5 oz copa para el vino, y una copa o chupito para el licor).
Usamos el término noncola para las bebidas carbonatadas sin cola ( p. ej ., soda clara).
Evaluación de cálculos renales
El punto final primario fue un cálculo renal incidente acompañado de dolor o hematuria. A las personas que informaron un nuevo cálculo renal en un cuestionario se les envió un cuestionario complementario para determinar la fecha de aparición y los síntomas. Los registros médicos de 582 hombres en HPFS, 194 mujeres en NHS I y 858 mujeres en NHS II confirmaron el diagnóstico en el 95 %, 96 % y 98 % de los informes, respectivamente; entre aquellas personas cuyas historias clínicas incluían un informe de la composición de los cálculos, el 86 % de los participantes en el HPFS, el 77 % de los participantes en el NHS I y el 79 % de los participantes en la cohorte del NHS II tenían un cálculo que contenía ≥50 % de calcio ( 22 ).
Otras covariables
Se recopiló información sobre la edad, la altura, el peso, la raza (blanco/no blanco), la región de residencia (oeste/medio oeste/sur/noreste), la profesión, el uso de furosemida o tiazidas y el diagnóstico de diabetes, presión arterial alta y gota de los participantes. . Las ingestas diarias de calcio, potasio, fitato, proteína animal, vitamina C, alcohol y energía total se calcularon a partir del FFQ. Dos estudios de validación han demostrado la validez del FFQ ( 20 , 21 ).
Análisis estadístico
Se calcularon las tasas de incidencia de cálculos renales ajustadas por edad a través de las categorías de consumo de cada tipo de bebida. El cociente de riesgos instantáneos y el intervalo de confianza del 95 % (IC del 95 %) para el desarrollo de cálculos renales en cada categoría de exposición en comparación con la categoría más baja se calcularon en cada cohorte usando modelos de riesgos proporcionales de Cox ajustados por edad, región de residencia, índice de masa corporal, uso de tiazidas, uso de furosemida, antecedentes de diabetes, hipertensión arterial y gota, e ingesta diaria de calcio (incluidos suplementos), potasio, fitato, proteína animal, vitamina C, alcohol y energía total.
El modelo se ajustó mutuamente para todos los demás tipos de bebidas. La exposición y las covariables se actualizaron cada 4 años utilizando una actualización de exposición simple ( por ejemplo ,, durante cada período de 4 años, un participante contribuiría tiempo-persona a la categoría de incorporación informada al comienzo de ese período de tiempo). Los coeficientes para la leche entera y descremada y los jugos se estimaron a partir de un modelo separado que no incluía la ingesta de calcio y potasio, respectivamente, para evitar el ajuste por el factor potencialmente activo en los productos lácteos y el factor asociado con el álcali en los alimentos. Para la cohorte HPFS, el modelo también se ajustó por profesión.
El tiempo de riesgo fue de 1986 a 2006 para HPFS y NHS I y de 1991 a 2007 para NHS II. Sin embargo, a partir de 2002 (para NHS I) y 2003 (para NHS II), los cuestionarios cambiaron con respecto a los artículos de refrescos; por lo tanto, calculamos estimaciones para refrescos hasta ese período de tiempo y usamos diferentes variables (refrescos endulzados con azúcar y endulzados artificialmente) para el tiempo restante en riesgo.
Para evaluar las tendencias en las categorías de consumo de refrescos y la incidencia de cálculos renales, también evaluamos la ingesta de forma continua utilizando el valor medio de las porciones por semana en cada categoría. Se realizaron análisis estratificados por edad (<50 frente a ≥50 años), índice de masa corporal (<18,5, 18,5–24,9 y ≥25,0 kg/m 2 ) y cohorte. Los resultados de las tres cohortes se agruparon mediante un metanálisis de efectos aleatorios. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0,05. Los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.1.
Bebidas Gaseosas
Los participantes que consumían una o más porciones de refrescos de cola azucarados al día tenían un 23 % (IC del 95 % = −2 % a 55 %) más de riesgo de desarrollar cálculos renales en comparación con los participantes que consumían menos de una porción por semana ( valor de p para la tendencia =0,02). Los participantes que consumían una o más porciones de bebidas sin cola endulzadas con azúcar por día tenían un riesgo 33 % (IC del 95 % = 1 % a 74 %) mayor en comparación con los participantes que consumían menos de una porción por semana ( valor de p para la tendencia = 0,003).
El consumo de refrescos endulzados artificialmente (cola y no cola) se asoció marginalmente con cálculos renales ( Tabla 2): la cola endulzada artificialmente se asoció con una tendencia a un riesgo reducido, mientras que la no cola endulzada artificialmente se asoció con una tendencia a un mayor riesgo. Después de combinar refrescos de cola y no cola endulzados con azúcar, la tendencia fue estadísticamente significativa ( valor de p para la tendencia <0,001), mientras que no fue significativa para los refrescos de cola y los no cola endulzados artificialmente combinados ( valor de p para la tendencia = 0,10).
Otras Bebidas
Se encontró una tendencia significativa de mayor riesgo de desarrollar cálculos renales en las categorías de consumo de ponche; los participantes que consumían una o más porciones por día tenían un 18 % (IC del 95 % = 1 % a 37 %) mayor riesgo de desarrollar cálculos renales en comparación con los participantes que consumían menos de una porción por semana ( p para la tendencia = 0,04).
Varias bebidas mostraron tendencias significativas de disminución del riesgo de desarrollar cálculos renales con el aumento del consumo. Los participantes que consumían una o más porciones de café por día tenían un 26 % (IC del 95 % = 20 % a 31 %) menos de riesgo en comparación con los participantes que consumían menos de una porción por semana. También se encontraron tendencias significativas para el café descafeinado (reducción del riesgo del 16 % para la categoría más alta de consumo en comparación con la más baja; IC del 95 % = 9 % a 23 %), té (reducción del riesgo del 11 % para la categoría más alta; IC del 95 %= 3 % a 18 %), vino tinto (31 % de reducción de riesgo; IC del 95 % = 5 % a 49 %), vino blanco (33 % de reducción de riesgo; IC del 95 % = 15 % a 45 %), cerveza (41 % de riesgo reducción; IC del 95 % = 24 % a 54 %) y jugo de naranja (reducción del riesgo del 12 %; IC del 95 % = 2 % a 21 %).
No hubo interacciones significativas entre el consumo de bebidas y el riesgo de desarrollar cálculos renales con la edad, el índice de masa corporal, la diabetes y la presión arterial alta.
Repetimos el análisis incluyendo el peso corporal y el cambio de peso corporal a partir de los 18 o 21 años, pero los resultados no cambiaron.
Debate
Es bien sabido que una mayor ingesta de líquidos reduce el riesgo de cálculos renales incidentes ( 8 , 9 ) y recurrentes ( 2 ). Nuestro estudio encontró que la relación entre la ingesta de líquidos y los cálculos renales depende del tipo de bebida consumida.
Un mayor consumo de refrescos azucarados se asoció con una mayor incidencia de cálculos renales, lo que puede deberse al contenido de fructosa. Se ha demostrado que la fructosa aumenta la excreción urinaria de calcio ( 23 ), oxalato ( 23 ) y ácido úrico ( 24 ), lo que aumenta el riesgo de cálculos ( 15 ).
Los refrescos endulzados artificialmente se asociaron marginalmente con cálculos renales, con una relación inversa para las colas y una relación directa para las no colas. Un análisis publicado previamente de dos de tres cohortes de estudio no informó una asociación significativa entre las bebidas gaseosas y el desarrollo de cálculos renales ( 8 , 9 ). La aparente inconsistencia puede explicarse por diferencias en el número de casos y personas-tiempo disponibles.
Confirmamos la asociación inversa previamente informada entre el consumo de café y té y los cálculos renales ( 8 , 9 ). El café y el té son fuentes de cafeína, que según se ha informado aumentan moderadamente la diuresis junto con la excreción de magnesio y potasio, así como calcio y sodio ( 25 ).
La evidencia más reciente sugiere que la natriuresis inducida por la cafeína podría ser causada por la acción sobre los túbulos proximal y distal ( 26 ).
Usando un modelo experimental, Ming y Lautt ( 27 ) también sugirieron que el efecto diurético y natriurético de la cafeína, un inhibidor de los receptores de adenosina, podría explicarse al interferir con el reflejo hepatorrenal mediado por el A 1 hepático.receptores de adenosina. Sin embargo, el riesgo reducido de cálculos asociado con el aumento de la ingesta de café descafeinado encontrado en nuestro estudio sugiere que pueden estar involucrados otros mecanismos, posiblemente relacionados con la presencia en el café y el té con cafeína y descafeinados de fitoquímicos con potentes propiedades antioxidantes como los ácidos clorogénicos ( 28 , 29 ).
Observamos un riesgo reducido de cálculos en personas que consumían mayores cantidades de vino y cerveza de manera consistente con nuestro informe anterior ( 8 , 9 ).
La ingestión de alcohol se asocia con diuresis; aunque existe alguna evidencia de que la ingesta de alcohol puede reducir los niveles circulantes de hormona antidiurética con la posterior dilución de la orina ( 30 , 31 ), estos hallazgos no se confirmaron en otros estudios ( 32 – 34 ). Queda por dilucidar el mecanismo de la diuresis inducida por el alcohol.
Encontramos una asociación inversa entre el consumo de jugo de naranja y el desarrollo de cálculos. El jugo de naranja es rico en citrato de potasio y afecta favorablemente la composición de la orina y el riesgo de formación de cálculos al aumentar la citraturia, entregando una carga de álcali comparable con la carga obtenida al administrar citrato de potasio ( 35 , 36 ).
El jugo de naranja también es rico en fructosa; sin embargo, los efectos beneficiosos del citrato podrían compensar los efectos calciúricos u otros efectos de la fructosa en comparación con otros jugos que son comparablemente más ricos en fructosa que el citrato ( p. ej ., jugo de manzana).
En comparación con el análisis publicado anteriormente, no confirmamos el hallazgo de un riesgo significativamente mayor de cálculos renales en los participantes que consumían mayores cantidades de jugo de manzana ( 8 ) o jugo de toronja ( 8 , 9 ).
Los hallazgos anteriores podrían deberse al número relativamente menor de casos en los análisis anteriores. Reportamos una nueva asociación entre el consumo de ponche y el desarrollo de cálculos renales. El ponche, al igual que los refrescos azucarados, es rico en fructosa, y esta razón podría explicar la asociación con los cálculos renales.
Nuestro estudio tiene varios puntos fuertes. Fue un análisis prospectivo de tres cohortes grandes y bien caracterizadas, cada una con más de 16 años de seguimiento. Usamos exposiciones y resultados validados y pudimos ajustar nuestras estimaciones para una gran cantidad de posibles factores de confusión. Calculamos e informamos estimaciones agrupadas que incorporaron efectos aleatorios para tener en cuenta la variabilidad dentro de la cohorte.
Nuestro estudio también tiene limitaciones. No pudimos analizar las asociaciones con diferentes composiciones de piedra; sin embargo, el 80 % de los cálculos renales en la población general están compuestos por oxalato de calcio ( 37 ). Solo teníamos datos limitados sobre la composición de la orina, lo que sería útil para explicar el efecto biológico de bebidas específicas sobre la formación de cálculos renales. Basándonos en los ítems del cuestionario, no pudimos separar los refrescos con cafeína de los sin cafeína de manera efectiva. Además, no teníamos acceso a la marca del café, lo que posiblemente podría influir en la cantidad de cafeína. Además, la gran mayoría de los participantes eran blancos y, por lo tanto, no está claro si los hallazgos se aplican a otros grupos raciales. Finalmente, no medimos exactamente la ingesta de nutrientes, sino que nos basamos en la información de un FFQ validado.
En conclusión, nuestro estudio prospectivo confirma que algunas bebidas se asocian inversamente con la formación de cálculos renales, mientras que otras se asocian con un mayor riesgo. Aunque una mayor ingesta total de líquidos reduce el riesgo de formación de cálculos, la información sobre las asociaciones de bebidas individuales puede ser útil para los médicos generales y los nefrólogos que buscan implementar estrategias para reducir el riesgo de formación de cálculos en sus pacientes.