Aumento de prepaga por edad, no es legal dicen jueces

A los 36 años la entidad de medicina prepaga le aumentó la cuota. Hizo el reclamo administrativo como judicial y salió favorable, los fundamentos de los jueces

Una persona interpuso una acción de amparo contra la entidad de medina prepaga OSDE, a fin que se disponga su continuación dentro del Plan de Salud 410 a la misma tarifa o precio que venía pagando.

Pidió continuar en el plan de salud junto con sus correspondientes prestaciones, al haber debido restringir los servicios convenidos en virtud de los aumentos aplicados en razón del rango etario.

En el año 2004 realizó el trámite de elección de obra social a favor de la Obra Social Comisarios Navales (OSOCNA) a efectos de desregular por su intermedio los aportes efectuados por su empleador a través de su CUIL a la entidad de medicina prepaga OSDE.

Al cabo de un tiempo y mediante una comunicación simple, sin que mediara consentimiento, la entidad demandada realizó un cambio tarifario al cumplir la accionante 36 años de edad, el el 17/04/2017, elevando la cuota en más de un 20%.

Resolución sobre el aumento de prepaga por edad a los 36 años

Para los jueces, corresponde ordenar a la empresa de medicina privada que cese en el cobro del incremento de la cuota a una afiliada por haber alcanzado los 36 años de edad.

Ello dado que la empresa realizó la promoción de planes para jóvenes dando a entender hipotéticos descuentos que se suprimen cuando la persona afiliada alcanza los treinta y seis años de edad, pero no fue informado como exige el art. 4 de la ley 24240.

Además, las previsiones de los arts. 5, inc. «g», y 17 de la Ley 26.682 regulan la función fiscalizadora de la autoridad de aplicación en lo concerniente a los aumentos de cuotas, así como la posibilidad de su establecimiento limitada al momento de la contratación.

El art 17 del Decreto reglamentario 1993/2011 dispone que la diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo podrá darse al momento del ingreso del usuario al sistema, y que una vez ingresado, el valor sólo podrá modificarse por los aumentos expresamente autorizados. para dictar sentencia, de los cuales,

El trámite ante la superintendencia de servicios de salud por el aumento de la prepaga

Si bien la cuestión a estudio no requería esencialmente de una previa decisión administrativa, el tramite iniciado por la actora con anterioridad al presente por ante la Superintendencia de Servicios de Salud con fecha 31/03/2019.

El organismo hizo lugar a su reclamo disponiendo intimar “…a la Obra Social de Ejecutivos y del Personal de Dirección de Empresas … para que se abstenga de aplicar aumentos en razón de la edad y no autorizados por la Autoridad de Aplicación a la Señora Mariela … la suma de $1.716, por ser cobrados indebidamente, en concepto de aumentos aplicados en razón de la edad y sin la debida autorización de la Autoridad de Aplicación, en el período Diciembre 2016 a Mayo 2017.

Además, se le había ordenado a la entidad de medicina prepaga que proceda a adecuar los importes facturados en los meses subsiguientes a Junio 2017, debiendo proceder a reintegrar su importe y toda otra suma que haya percibido indebidamente y que no corresponda a los aumentos autorizados por el Ministerio de Salud de la Nación”, y hacer saber “…a la Obra Social de Ejecutivos y del Personal de Dirección de Empresas … que la cuota corresponde al mes de marzo de 2019 no deberá superar el monto de pesos 7.699.

Para así decidir la autoridad de control se basó en lo normado por el art.17 de la ya citada ley 26.682 y en el art.7 del Decreto 66/2019, siendo ello luego sostenido al rechazarse el recurso de reconsideración opuesto por la empresa demandada (ver fs.201/204). Considero que lo allí decidido resultado ajustado al caso en estudio, adelantando así la decisión del presente.

Ello por cuanto la demandada reconoció a fs.119vta. que la actora se afilió en el año 2004 en el Plan Binario 310, suscribiendo luego una actualización al Plan 410 con fecha 24/01/2014, según surge de la documentación agregada.

Los efectos de la publicidad

Ahora bien, en el contrato originario de alta de afiliación N°…. (fs.46) no se advierte ninguna indicación respecto al monto de las cuotas, si en la modificación de afiliación de fecha 24/01/2014 (fs.154/155) donde dentro de las previsiones legales y en tipografía reducida se menciona que

“la entidad podrá modificar los valores de las cuotas de los Planes asistenciales, sin afectar el equilibrio en la relación entre las partes, previa autorización de la Superintendencia de Servicios de Salud, en su carácter de Autoridad de Aplicación de la ley 23660 y de acuerdo a la ley 26682 (arts. 5 inc.g) y 17), cuando tal modificación obedezca a variaciones en la estructura de costos y cálculo actuarial de riesgos. La modificación será informada con una antelación no inferior a 30 días hábiles (desde la fecha de notificación a la del vencimiento del pago) y el asociado, en caso de no aceptarla, podrá rescindir sin cargo la contratación

«Sin perjuicio de lo anterior, los valores de cuotas de los Planes se modificarán en función de la cantidad de los integrantes del grupo y de la edad de los mismos, incrementándose a los 21, 26, 36 y 65 años”.

Sobre ello corresponde hacer notar en primer lugar que allí no se menciona ni se hace referencia a promoción alguna a planes jóvenes como menciona la demandada, cuestión fundamental que, en su caso, debió ser informarla con la debida diligencia de conformidad a lo dispuesto por el citado art. 4 de la ley de Defensa del Consumidor

Y en segundo término que la ley 26.682 –promulgada el 16/05/2011-, y que expresamente cita la constancia de actualización del plan suscripta el 24/01/2014, en su art.17 dispone que

“Los sujetos comprendidos en el artículo 1° (prestadores) de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria”,

y el art. 17 del Decreto Reglamentario N° 1993/2011 en su anteúltimo párrafo estipuló que

“La diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo podrá darse al momento del ingreso del usuario al sistema.

Aumentos de prepaga autorizados

Una vez ingresado al sistema, la cuota sólo podrá modificarse por los aumentos expresamente autorizados, con excepción del régimen establecido para aquellos que alcancen los sesenta y cinco años de edad que no cuenten con diez (10) años de antigüedad continua en la misma entidad comprendida en los alcances de esta reglamentación”; es decir que la normativa es contraria a la invocación de la accionada.

Y si bien esta reglamentación fue posteriormente modificada por el Decreto 66/2019 (publicado el 23/01/2019) que al respecto modificó el art.17 de su antecesor disponiendo ahora que

“cuando se trata de planes con diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo se admitirá el cambio de categoría de cuota cuando el mismo haya sido expresamente previsto en el contrato de afiliación …”,

es claro que hasta ese momento la prestadora sólo podía fijar una valor de cuota de acuerdo a la edad de los beneficiarios al momento de su ingreso, tal como señala también la autoridad de aplicación en su decisión.

Modificaciones posteriores del contrato de medicina prepaga

Nada modifica la documentación incorporada por la demandada a fs.118 respecto de la Resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud del 05/05/2004 donde se aprueban las modificaciones introducidas por el agente del seguro de salud en el formulario de solicitud de afiliación utilizado en la modificación suscripta bajo el N°…, pues adviértase nuevamente que éste se suscribió con fecha 24/01/2014, es decir con posterioridad a la entrada en vigencia de la ley 26.682 y su decreto reglamentario.

Por consiguiente, a tenor de la normativa y fecha del contrato referenciado sencillo resulta deducir que la actora se encuentra bajo el régimen de la ley 26.682 y su decreto reglamentario N°1993/2011, y no alcanzada por regulaciones posteriores que carecen de efecto retroactivo (art.7 Cód. Civil y Comercial); correspondiendo acceder a la pretensión de la Sra. …, dijeron los jueces.

Agrego a ello que el derecho a la salud y a las prestaciones básicas de consumo de esa índole tienen jerarquía constitucional, y de allí toda interpretación que se realice al respecto, sea de base contractual o legal, debe serlo en sentido favorable a las prestaciones del usuario.

Normativa del código civil y comercial sobre el aumento de la prepaga

También las prescripciones del Código Civil y Comercial se orientan en aquella dirección al prever que las normas que regulan las relaciones de consumo deben ser aplicadas e interpretadas conforme con el principio de protección del consumidor y el de acceso al consumo sustentable; prevaleciendo la interpretación que resulte más favorable al consumidor (art.1094), que si existiesen dudas sobre el alcance de su obligación se adoptará la menos gravosa para el consumidor (art.1095), y la regla general del art.1119 en cuanto resulta abusiva la cláusula que habiendo sido negociada o en forma individual, tiene por efecto provocar un desequilibrio significativo entre los derechos y las obligaciones de las partes, en perjuicio del adherente (ver CNCiv., Sala G, “M., M. A. c/ S.M. S.A. s/ Amparo”, 19/07/2019).

La demanda comercializa planes de salud razón por la cual sin dudas está obligada a cumplir con lo preceptuado por la ley 24.240 de Defensa del Consumidor, y el contrato que liga a las partes en las presentes actuaciones es un contrato de adhesión, donde el  asociado o beneficiario del sistema se incorpora al servicio ofrecido sin tener la mínima posibilidad de discutir las cláusulas contractuales.

Es asimismo un contrato de tipo aleatorio pues los contratantes no saben si los servicios médicos han de ser requeridos, lo cual depende de un acontecimiento que es la enfermedad, y como consecuencia las partes no pueden prever las ventajas y desventajas, la aleatoriedad es para ambas partes y no es admitida una cláusula que neutralice el riesgo, lo excluya o lo limite; si el álea queda a cargo de una sola de las partes y la otra tiene una certeza de ganar, la cláusula es nula (cf. Excma. CNCyCF, Sala II, “R., S. M. c. CEMIC”, del 31/08/2010, La Ley online: AR/JUR/47088/2010).-

Ello así, además de la temporaneidad de la ley antes decidida, al tratarse la estipulación analizada de una fórmula predispuesta, resulta forzoso concluir que la mención contractual que faculta a la empresa médica a imponer aranceles adicionales por edad resultan abusivas en los términos de los art. 37 y 38 de la ley 24.240, colisionando a su vez con el art.42 de la Constitución Nacional en cuanto garantiza a los consumidores el derecho a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos, así como de trato equitativo y digno.

A respecto y en casos similares al presente la jurisprudencia ha señalado que cláusulas como la que nos ocupa deben tenerse por no escritas, toda vez que afectan el derecho a la salud del involucrado, desnaturalizando el contrato, al permitir que si éste último no pudiera absorber el incremento que se le aplica, su contraparte adquiera, correlativamente, el derecho a liberase de la obligación de asistirlo (conf. Juz. Nac. Civ. 14, “Melamedoff, Martha Alicia y otros c/ Swiss Medical S.A. s/ Amparo”).

De modo tal que, el aumento por franja etaria debe considerarse alcanzado por lo dispuesto por el art. 37 de la ley de Defensa del Consumidor, en cuanto manda a tener por no convenidas las cláusulas que importen renuncia o restricción de los derechos de los consumidores, o amplíen los derechos de la otra parte (conf. CNComercial, Sala “C”, “B.A.E c/ Omint SA s/ Ordinarioto” del 9/5/2013, CNACAF, Sala II, “Medicus SA c/ Secretaría de Comercio” del 8/10/1996).

Resolución sobre el aumento de la prepaga

En consecuencia, por todo lo aquí considerado, se habrá de hacer lugar a la demanda, ordenando que la accionada cese en el cobro del incremento de la cuota por haber alcanzado la actora los treinta y seis (36) años de edad y realice la consecuente restitución en forma retroactiva de los importes percibidos por tal concepto, si ya no lo hubiere realizado en virtud de la resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Asimismo y conforme con lo pretendido, se restablezca a la accionante al Plan de salud denominado 410, adecuando el valor de la cuota a la correspondiente a dicho plan al mes de abril de 2017, con más los incremento autorizados por la autoridad competente. Las costas serán soportadas por la vencida (art. 68 del Cód. Procesal).

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