Regulan aumentos por edad en prepagas
La Ley Nº 26682 regula los planes de Medicina Prepaga, permitiendo la afiliación sin límite de edad. Las prepagas pueden aplicar aumentos por franjas etarias, con un máximo de tres veces entre la primera y última franja. Se establecen reglas para cambios de cuotas y bonificaciones. Para afiliados mayores de 65 años, se fijan porcentajes de aumento según riesgo, eximiendo a aquellos con más de 10 años de antigüedad
La norma se aplica a los planes que ofrezcan las Entidades de Medicina Prepaga alcanzadas por la Ley Nº 26.682 deberán admitir la afiliación de usuarios y usuarias de cualquier edad, sin excepción.
¿Pueden establecer aumentos por edad?
Las prepagas podrán establecer valores diferenciales de cuota dentro de un mismo plan, en función de franjas etarias, siempre y cuando se encuentre cumplimentado el deber de información al usuario al momento de su contratación, en forma explícita y completa. Cuando lo hayan informado al momento de contratar.
Resumen: La Ley N° 26.682 permite aumentos de cuota por franja etaria a personas menores de 65 años, con límites; los cambios de categoría de cuota deben estar previstos en el contrato de afiliación, con una variación máxima de tres veces entre la primera y última franja.
La autoridad de aplicación define una matriz de cálculo actuarial para ajustes por riesgo. El valor de la cuota, una vez ingresado el usuario, permanece inalterable durante la vigencia de la afiliación, aumentándose solo por aumentos autorizados o cambios de categoría, siempre que estén informados al momento de contratar y cumplan con parámetros de razonabilidad. En la práctica, se liberan aranceles con algunos topes, veamos.
Planes con y sin franjas etarias
En los casos en que el plan de cobertura no posea distintas franjas etarias, informado, abarcará todas las edades de la persona desde su nacimiento, y se aplicarán los aumentos generales.
En los casos en que el plan de cobertura posea franjas etarias definidas al momento de su contratación, no habrá límites para la cantidad de franjas siempre que se respete la ley, podrá tener una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.
Cambios de cuotas
Cuando el afiliado cambie de franja etaria dentro de su plan de cobertura, sólo podrá aplicarse el valor de cuota previsto para la nueva franja etaria si el porcentaje o monto de incremento fue debidamente informado al usuario o usuaria.
Durante la vigencia del contrato de afiliación, los valores aplicables a cada franja etaria sólo podrán ser actualizados por los aumentos expresamente autorizados por la autoridad de aplicación.
Bonificaciones
Podrán otorgarse al usuario bonificaciones del valor de cuota al momento de la afiliación, sea que se las exprese en forma nominal o en un porcentaje sobre dicho valores. Respetando los topes de variación máxima citados.
Las promociones de ingreso que se pudieren fijar deberán serlo por un plazo no superior a los primeros SEIS (6) meses de afiliación. No podrá exigirse al usuario o usuaria el cambio de plan por haber ingresado en una franja etaria determinada ni reducirse, limitarse y/o afectarse de cualquier modo las prestaciones y/o prestadores incluidos y ofrecidos dentro de su plan como consecuencia del cambio de franja etaria.
Usuarios de prepaga de 65 o más años de edad
Para los usuarios y usuarias que superen los SESENTA Y CINCO (65) años de edad encontrándose ya afiliados a la entidad, con más de DIEZ (10) años de antigüedad continua en ella, será de aplicación esta regla:
Personas Mayores de 65 Años. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.
A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.
Afiliados nuevos de 65 años de edad
A los afiliados y afiliadas que superen los SESENTA Y CINCO (65) años de edad y no cuenten con DIEZ (10) años de antigüedad continua en la misma entidad, sólo se les podrá aplicar los aumentos. En tales supuestos, las Entidades de Medicina Prepaga se encontrarán facultadas a incrementar el valor de las cuotas, como máximo, conforme la siguiente matriz:
-A los efectos del cálculo se computará como año completo de afiliación la fracción mayor de 6 meses y la antigüedad a contemplar para la aplicación de la matriz será, en todo momento, la que el usuario o usuaria poseía al momento de cumplir los 65 años.
Ésta determinará el porcentaje máximo de aumento a aplicar sobre el valor de cuota vigente al momento de cumplir el afiliado los 65 años de edad, el que se podrá incrementar en las 3 franjas etarias indicadas en la matriz, hasta los porcentajes máximos que en cada una de ellas se señala, calculándose siempre sobre el valor de cuota vigente al momento de cumplir el afiliado los 65años de edad, actualizado por los porcentajes de aumento autorizados.
Tope de cuotas
En ningún caso los aumentos de cuota previstos podrán determinar una cuota superior a la que correspondería pagar a un nuevo usuario o usuaria que desee afiliarse a la entidad en el mismo plan de cobertura.
Vigencia
Toda cláusula incluida en los contratos de Medicina Prepaga, vigente a la fecha de entrada en vigencia de la presente Resolución, que se oponga a lo establecido en ella, deberá considerarse limitada a los términos y alcances de la presente Resolución.
La Resolución entrará en vigencia el día siguiente al de su publicación en el Boletín Oficial. Es decir, mañana mismo ya está en vigor y se aplica a todo aumento no facturado. Se deroga la Resolución Nº 419 del 17 de mayo de 2012.
Derechos a conservar la prepaga
Todo usuario que reciba cobertura médico asistencial por parte de una entidad de medicina prepaga bajo cualquier modalidad de contratación, sea en forma directa o indirecta, y que por cualquier circunstancia sufra un cambio en su condición de afiliación y/o tipo de cobertura, tendrá derecho a solicitar la continuidad en la entidad, en cualquiera de los planes que ésta comercialice al público en general, sin limitación alguna por tipo de plan y conservando su antigüedad, sin que se le pueda exigir valor diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes (fuente).
Cuando en la normativa aplicable no se indique otro plazo para la situación específica de que se trate, la solicitud de continuidad deberá realizarse dentro de los 60 días hábiles de conocido por el usuario el cambio en la condición de afiliación y/o tipo de cobertura.
El valor de cuota aplicable en dichos supuestos será el equivalente al de la cuota de ingreso que, al momento de la elección, se halle fijada para un nuevo ingresante situado en la franja etaria que corresponda a la edad que tenía el afiliado grupal o corporativo al momento de su afiliación originaria al plan del que proviene, con más las variaciones que por franja etaria le hubiesen correspondido conforme plan de afiliación directa hasta la edad de incorporación como afiliado directo. Asimismo, podrán adicionarse los impuestos que por ley correspondan. Esto lo aclara la nueva resolución.
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