Fallo ejemplar: Condenan a prepaga a pagar más de $7 millones a un afiliado por negarle una cirugía urgente

En una sentencia contundente que sienta un importante precedente en la defensa de los derechos de los consumidores, la Sala C de la Cámara Comercial de la Nación condenó a la empresa de medicina prepaga Asociación Mutual Sancor Salud a indemnizar con más de $7 millones a un afiliado al que le negó la cobertura de una cirugía oftalmológica de urgencia, obligándolo a costearla de su bolsillo y provocándole secuelas físicas permanentes.

El tribunal no solo confirmó la responsabilidad de la empresa, sino que elevó significativamente los montos por daño físico y moral y, en una decisión destacada, impuso una multa de $2.500.000 en concepto de daño punitivo, una figura legal diseñada para castigar el destrato y la indiferencia de las empresas hacia sus clientes.

Una odisea por la salud visual

El caso se inició en julio de 2022, cuando el afiliado R. A. M., titular de un plan Sancor 2000, acudió a una guardia por una “arañita” en su ojo izquierdo. Allí le indicaron una ecografía de urgencia. Sin embargo, su calvario apenas comenzaba.

Primera negativa: Al intentar realizarse el estudio en un centro de la cartilla, le informaron que Sancor no lo cubría porque “ya había agotado su consulta anual”, una limitación que nunca le fue informada.

Diagnóstico tardío: Ante la falta de respuesta, el paciente tuvo que juntar dinero para pagar un especialista de forma particular. El diagnóstico fue grave: desprendimiento de retina con hemorragia vítrea, que requería una cirugía urgente llamada “vitrectomía compleja”.

Segunda y peor negativa: Sancor también se negó a cubrir esta cirugía, argumentando que el procedimiento “complejo” no estaba en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y que solo autorizaría una versión “convencional” de la operación.

Cirugía a contrarreloj: Frente a la urgencia y el riesgo de perder la visión, el paciente tuvo que conseguir el dinero para operarse de forma privada el 5 de septiembre de 2022. Un día después de la intervención, Sancor emitió una autorización para la cirugía “convencional” que ya era inútil. Nunca le reintegró los gastos.

Como resultado de la demora, los médicos confirmaron que el pronóstico del paciente empeoró, dejándole una incapacidad física permanente del 18,69% en su visión.

Los argumentos de la Justicia: El derecho a la salud por encima del negocio

La Cámara, con el voto principal de la jueza Alejandra N. Tevez, al que adhirieron los jueces Matilde Ballerini y Eduardo R. Machin, desestimó todos los argumentos de Sancor y fundamentó su fallo en varios principios clave:

El consumidor como parte débil: La relación entre un afiliado y su prepaga es una relación de consumo. En caso de duda sobre la cobertura, la interpretación siempre debe ser a favor del consumidor.

El deber de informar: Las empresas de medicina prepaga tienen la obligación de informar de manera clara y precisa las limitaciones de sus planes. Sancor no pudo demostrar que había informado al afiliado sobre la supuesta exclusión. De hecho, ni siquiera presentó el contrato en el juicio.

El PMO es un piso, no un techo: El tribunal sostuvo que el Programa Médico Obligatorio establece las prestaciones básicas que las prepagas deben cubrir, pero no les impide autorizar prácticas más complejas o modernas si son necesarias para la salud del paciente. Negar una “vitrectomía compleja” cuando la “convencional” era insuficiente fue considerado un acto abusivo.

Grave indiferencia y multa ejemplar: Para la Cámara, la conducta de Sancor fue más allá de un simple incumplimiento. Al ignorar la urgencia del caso, rechazar la cobertura con argumentos endebles y someter al afiliado a un “derrotero de reclamos”, la empresa demostró una “manifiesta inconducta” y un “grave menosprecio por los derechos” del paciente. Esta actitud, sumada a otras denuncias similares contra la empresa, justificó la aplicación de una multa por daño punitivo de $2.500.000 para disuadir futuras conductas similares.

La condena en detalle

La sentencia final obliga a Sancor Salud a pagar:

$946.180 por el reintegro de los gastos de la cirugía y otros costos.

$2.100.000 en concepto de daño físico por la incapacidad parcial y permanente.

$1.500.000 por el daño moral, debido a la angustia y el sufrimiento padecidos.

$2.500.000 por daño punitivo como sanción a su conducta.

Total: $7.046.180, más los intereses correspondientes. Este fallo representa una victoria significativa para los usuarios y un claro llamado de atención para las empresas del sector salud sobre sus responsabilidades ineludibles. Con intereses la suma ronda $ 20 millones

 

Sentencia completa

Poder Judicial de la Nación

CAMARA COMERCIAL – SALA C

En Buenos Aires, a los 05 días del mes de junio de dos mil

veinticinco, reunidos los Señores Jueces de Cámara en la Sala de

Acuerdos, fueron traídos para conocer los autos “M , R A

c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ sumarísimo”

(expediente n° 21500/2022; juzg. Nº 9, sec. Nº 18), en los que, al

practicarse la desinsaculación que ordena el artículo 268 del Código

Procesal Civil y Comercial de la Nación, resultó que la votación debía

tener lugar en el siguiente orden: Doctores Alejandra N. Tevez (9),

Matilde Ballerini (8) y Eduardo R. Machin (7)

Las Dras. Matilde Ballerini y Alejandra N. Tevez suscriben la

presente en razón de lo dispuesto por esta Cámara en el Acuerdo del

20.12.23 y por haber sido desinsaculadas mediante sorteo realizado el

día 26.12.23 y su prórroga por Acuerdo del 16.12.2024 para subrogar

las Vocalías 8 y 9, respectivamente (conf. art. 109 RJN).

Estudiados los autos, la Cámara plantea la siguiente cuestión a

resolver.

¿Es arreglada a derecho la sentencia apelada?

La Sra. Juez de Cámara Dra. Alejandra N. Tevez dice:

I. Antecedentes de la causa:

1. R A M promovió demanda -y la amplió–

contra la Asociación Mutual Sancor Salud (en adelante, “Sancor”) a

efectos de obtener el cumplimiento del contrato de prestación médica

otorgado por la accionada.

Refirió, en tal sentido, ser afiliado al plan SANCOR2000 y que al

advertir una “arañita” en su ojo izquierdo el día 31/07/22 concurrió a la

guardia del Hospital Pedro Lagleyze, donde le indicaron que debía

efectuarse una ecografía.

A esos efectos, concurrió al día siguiente al Centro de Ojos de

Buenos Aires (en adelante, “COBA”) en razón de que contaba con la

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#37250474#458852454#20250605111047808cobertura de la demandada. Sin embargo, relató que le informaron que

carecía de asistencia toda vez que sólo gozaba de una consulta al año, la

que ya se había cumplido.

Por ende, al no obtener la orden de la ecografía por un retinólogo,

solicitó un turno con ese especialista para el día 02/09/22 cuando logró

juntar el dinero.

Manifestó que la aludida limitación de cobertura no le fue

informada y adujo que fue arbitrariamente impuesta por Sancor.

Dijo que el 31/08/22 Sancor le comunicó que podía realizar la

consulta con su cobertura y que cuando finalmente lo atendieron en

COBA el especialista le indicó que su cuadro era grave y requería de

una cirugía urgente (vitrectomía compleja).

Destacó que esa práctica también le fue negada por Sancor, por lo

que tuvo que recolectar el dinero para afrontar la cirugía que fue

realizada en COBA el 05/09/22.

Expresó que los médicos le explicaron, luego de la intervención,

que la situación habría sido distinta si hubiere ocurrido tiempo antes.

Resaltó que el día 07/09/22 recibió una autorización de

internación para una vitrectomía ordinaria y no “compleja” como

requería su caso. De todos modos, dijo que nada se le reintegró.

Reclamó, en tal sentido, el reembolso de las sumas abonadas, los

gastos médicos, de farmacia y de transporte; así como también

indemnización en concepto de daño físico, daño moral y la imposición

de la multa establecida en el art. 52 bis LCD.

Señaló ser un consumidor hipervulnerable y dejó planteada la

inconstitucionalidad de las normas contenidas en la ley 24.283 que

prohíben la indexación. Solicitó la actualización de los valores

reclamados según nivel de inflación real y la capitalización de intereses

prescripta en el art. 770 inc. b) del CCCN.

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CAMARA COMERCIAL – SALA C

contestó demanda

Ofreció prueba.

2. Sancor y solicitó su rechazo, con costas.

Tras señalar que es una empresa de medicina prepaga que cumple

con la normativa vigente y su reglamentación, aseguró que las

prestaciones médico asistenciales a las que se encuentra obligada

estuvieron siempre a disposición del actor.

Reconoció que el accionante se encuentra dado de alta desde el

01/03/14 en su plan de salud, así como también que COBA es prestador

de Sancor. De ello derivó que no le fue negada la cobertura al actor, por

lo que la autoexclusión que el nombrado hubiere acordado con su

médico para afrontar en forma particular los gastos de la cirugía forma

parte de la autonomía de su voluntad.

Aclaró que el señor M asistió a las consultas médicas enCOBA

y que todas fueron autorizadas por Sancor.

Explicó que la vitrectomía compleja no se encuentra prevista en

el Programa Médico Obligatorio (PMO) y que se hallaba incluso

excluida del convenio con COBA, por lo que no correspondía su

cobertura y mucho menos su reintegro.

Agregó que, dentro de los plazos habituales, autorizó la

vitrectomía convencional, dado que la “compleja” estaba excluida.

Puso de relieve que de la historia clínica del actor se advertía que

el 01.08.22 fue su primera consulta médica y que recién un mes después

volvió a solicitar atención, pues de los propios dichos de su médico de

cabecera “podía esperar”.

Impugnó los rubros indemnizatorios y ofreció prueba.

II. .

La sentencia apelada

fs. 320

A la magistrada de grado hizo parcialmente lugar a la

demanda.

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#37250474#458852454#20250605111047808Para así decidir, puso de resalto que los agentes del seguro de

salud son responsables por la atención médica de sus afiliados y expresó

que, si bien pueden delimitar los riesgos que cubren, se encuentran

obligados a informar al consumidor con claridad sobre estos aspectos,

so pena

de una interpretación favorable a este último.

Sostuvo, en tal sentido, que la demandada no produjo prueba

tendiente a demostrar que la vitrectomía compleja requerida no estaba

incluida en el PMO ni estipulada puntualmente en el contrato celebrado

con el actor, el que ni siquiera fue presentado frente a la intimación

cursada en los términos del art. 388 del código procesal.

Tuvo por acreditado que los hechos acontecieron del modo

indicado en el escrito inaugural, por lo que juzgó cuestionable la actitud

de la demandada quien, a pesar del carácter urgente de la prestación

recetada por el médico de su propia cartilla, omitió pronunciarse en

tiempo y forma respecto de la autorización que le fue solicitada.

Puso de resalto que del peritaje médico surgía que la ausencia de

respuesta oportuna de Sancor pudo haber generado un agravamiento de

la afección del señor M.

Expresó que el hecho de que en el PMO sólo se incluya bajo el

código 020107 la práctica de “vitrectomía” de ningún modo permite

aseverar que sólo se trata de la convencional y no de la compleja;

situación que entendió debía interpretarse del modo más favorable al

consumidor.

Condenó, por ende, a Sancor a reintegrar al actor los gastos

abonados por la práctica que le fue realizada, suma que ascendió a $

945.000; así como también el monto de $ 1.180 en concepto de

erogaciones efectuadas a efectos de salvaguardar sus derechos con

anterioridad a la interposición de la demanda.

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#37250474#458852454#20250605111047808Poder Judicial de la Nación

CAMARA COMERCIAL – SALA C

En cambio, rechazó la pretensión del accionante de que le

reintegren otros gastos (de farmacia, transporte, etc) por cuanto éstos no

fueron acreditados.

Declaró la inconstitucionalidad de los arts. 7 y 10 de la ley 23.928

y, en consecuencia, dispuso que el capital de condena podrá ser

actualizado bajo el IPC que elabora el INDEC.

Admitió el rubro “integridad física” y daño moral en la suma de $

500.000 cada uno de ellos y rechazó el lucro cesante, la pérdida de

chance y el daño punitivo.

Reconoció intereses a la tasa que percibe el BNA para sus

operaciones de descuento a treinta días desde cada erogación y/o desde

la interposición de la demanda -según el caso- hasta el efectivo pago.

Hizo lugar a la capitalización solicitada en los términos del art.

770 inc. b) CCCN.

Impuso las costas a la demandada, en su calidad de vencida.

III. .

Los recursos

Apeló Sancor a fs. 324/31

y su recurso fue concedido en relación

fs. 332 fs. 355/59

a ; agravios que fueron respondidos por su contrario a .

El actor hizo lo propio a fs. 324

y su recurso fue concedido en

relación a fs. 325 fs. 333/53

. Sus agravios obran a , los que no

merecieron respuesta.

fs. 366/1

A obra el dictamen fiscal.

fs. 383

A se pasaron los autos al dictado de la sentencia.

IV. .

Los agravios

Las quejas de Sancor transitan los siguientes carriles: i)

interpretación limitada del PMO; ii)

errónea inversión de la carga de la

prueba; iii)

improcedencia de la declaración de inconstitucionalidad de

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#37250474#458852454#20250605111047808los arts. 7 y 10 de la ley 23.928 y de la indexación del monto de

condena; iv)

concesión y monto de los rubros integridad física y daño

v)

moral y; imposición de costas.

De su lado, el actor cuestiona, en lo sustancial, la extensión del

resarcimiento estipulado en la sentencia de grado y el rechazo del daño

punitivo; además de algunas críticas atinentes a los intereses y su

cómputo.

La solución

V. .

Aclaraciones preliminares a.

.

No hay controversia en torno a que el actor se encuentra afiliado

al plan Sancor 2000 otorgado por la demandada.

Tampoco la hay en cuanto a que el señor M sufrió

afecciones en su ojo izquierdo, que derivaron en una intervención

quirúrgica el día 05.09.22 en el COBA por desprendimiento de retina.

Igual de aceptado se halla que: (i) tal operación fue abonada por

el accionante con fondos propios; (ii) con fecha 06.09.22 Sancor

autorizó una vitrectomía convencional -no “compleja” como la que le

efectuaron al demandante-; y (iii) el día 12.09.22 lo propio hizo con

relación a la provisión de los respectivos materiales.

La cuestión a dilucidar se circunscribe a determinar si Sancor

debía cubrir la aludida intervención y si incurrió en demora en su

autorización, así como también si esa circunstancia -en su caso- influyó

negativamente en el cuadro médico del accionante.

Un orden de precedencia lógico impone tratar, en primer término,

el recurso de Sancor. Ello así toda vez que, únicamente de confirmarse

la responsabilidad endilgada por la magistrada de grado, corresponderá

que me pronuncie respecto de los cuestionamientos esbozados por el

actor en relación a la extensión y cuantía del resarcimiento establecido

en la sentencia apelada.

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b.

Responsabilidad de Sancor. Procedencia del reintegro

.

b.1. La demandada se agravia, en lo sustancial, de que la

magistrada de grado haya invertido la carga de la prueba.

Sostiene, en tal sentido, que soslayó principios fundamentales del

derecho probatorio al afirmar que Sancor debía demostrar que la

vitrectomía compleja se encontraba excluida del PMO y del contrato

que vinculaba a las partes. Ello, por considerar que el actor tenía la

carga de acreditar tales extremos.

Manifiesta que la interpretación otorgada por la a quo

de que

ambas prácticas -vitrectomía convencional y compleja- se encuentran

comprendidas en el PMO carece de fundamento técnico y amplía

arbitrariamente los alcances de ese programa médico.

Se agravia de que la sentencia apelada le atribuya la

responsabilidad de incorporar avances científicos no contemplados en el

PMO, poniendo de relieve que la falta de actualización es un problema

normativo ajeno a su órbita de acción.

Expresa que no se acreditó que la negativa a cubrir la práctica

requerida por el demandante representara un riesgo grave o inmediato

para la salud del nombrado, extremo que sí justificaría la ampliación

excepcional de las obligaciones de Sancor.

Considera que, contrariamente a lo sostenido por la sentenciante,

Sancor aportó documentación relevante que acredita el vínculo

contractual y delimita las prestaciones cubiertas por el plan elegido por

el accionante.

Adelanto que las quejas no tendrán favorable recepción.

b.2. Contrato de medicina prepaga. Derecho a la salud.

Liminarmente habré de mencionar algunas consideraciones

relativas a los derechos comprometidos y el régimen legal aplicable. Tal

como he señalado en mi voto en la Sala F de este Tribunal en “Guillinet

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#37250474#458852454#20250605111047808Goldman Jaime y otro c/ Swiss Medical SA s/sumarísimo” del 22.3.18,

es bien conocida la doctrina de la Corte que ha admitido el carácter

fundamental del derecho a la salud, íntimamente relacionado con el

derecho a la vida (Fallos: 329:2552, 333:690).

La particular actividad que desarrollan las organizadoras del

sistema médico, exorbita el marco puramente negocial en función de los

matices sociales y fuertemente humanitarios que lo impregnan (cfr.

Gregorini Clusellas, “Los servicios de medicina prepaga. La extensión

contractual y legal de la cobertura”, LL 2005-A, p. 335). Obsérvese que

se trata de proteger garantías constitucionales prevalecientes como la

salud, vinculada estrecha y directamente con el derecho primordial a la

vida, sin el cual todos los demás carecen de virtualidad y eficacia (ver,

en igual sentido, sentencias que dicté como Juez de Primera Instancia

del Juzgado nro. 13 el 22.6.09 en autos: “Garat Eduardo Rodolfo c/

Omint SA de Servicios s/ ordinario” y el 6.8.09 en autos “Desiderato

Salvador María c/ Galeno SA s/ amparo,” ambas del registro de la

secretaría nro. 25 de dicho Tribunal; y en CNCom., Sala F en

“Judkovsky Alberto Moisés c/ Federación Médica Gremial de la Capital

Federal s/ sumarísimo s/ inc. de apelación (art. 250 CPCC)” del 4.3.10,

“Varela Santiago c/ Medicus SA s/ sumarísimo” del 30.12.10, “Quiros

Patricia María c/ Swiss Medical SA s/ sumarísimo s/ incidente de

apelación (art. 250 CPCCN)” y “Firstenfeld Mariana Lidia c/ Swiss

Medical SA s /medida precautoria”, ambos del 8.7.14, entre muchas

otras).

Nótese que la cuestión sometida a juzgamiento no puede ser

examinada en términos netamente económicos ya que es evidente que

debe prevalecer el derecho a la salud ante cualquier puja con otros

derechos. Ello, en el entendimiento de que el derecho a la vida

constituye una prerrogativa fundamental en la Constitución Nacional y

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recibe el amparo de la Ley de Defensa del Consumidor 24.240 (en tal

sentido CNCom. Sala C, en “Havandjian Jorge c/ Consolidar Salud SA

s/ ordinario” del 2.10.12 y en “Anchezar Carlos Juan c/ Omint SA de

servicios s/ ordinario” del 16.7.14).

Recuérdese, además, que la prestación del servicio de salud debe

meritarse comprendida en el concepto de relación de consumo protegida

por los arts. 1 y 2 de la LDC, art. 1092 CCCN y art. 42 CN, otorgándole

así la máxima jerarquía de rango normativo.

Así, se ha sostenido que la especial característica del contrato de

medicina prepaga exige una adecuada protección de los derechos del

beneficiario, debido a la desigualdad existente entre la institución y el

consumidor, no solo porque se celebra mediante adhesión a cláusulas de

adhesión/predispuestas, sino también porque el afiliado contribuye con

sus cuotas mensuales al crecimiento de la entidad a la cual pertenece (en

tal sentido CNCom. Sala E en “Rodríguez de Rey Méndez Marta Elba c/

Hospital Alemán (Deutsches Hospital) s/ ordinario” y “Asociación Civil

Hospital Alemán c/ Rodríguez de Rey Marta s/ ordinario” del 17.10.14

y “De Oromi Escalada Mariano c/ Galeno Previsión SA” del 3.4.97).

La relación jurídica habida entre la empresa y el afiliado puede

ser caracterizada como un contrato mediante el cual una de las partes se

obliga a prestar servicios médicos al paciente, por sí o por terceros,

sujeta a la condición suspensiva de que se dé una determinada

enfermedad en el titular o beneficiarios, en tanto que la otra se

compromete al pago de un precio anticipado y periódico (cfr. Lorenzetti,

Ricardo Luis, “Tratado de los Contratos”, Tomo III, Rubinzal Culzoni,

Santa Fe, 2010, p. 147 y mis fundamentos y disidencia parcial en

CNCom., Sala F, “Asociación de Protección Consumidores de Mercado

Común del Sur –Proconsumer- c/ Galeno Argentina SA s/ Sumarísimo”

del 11.11.14). Este tipo de contratos se caracteriza por ser oneroso, de

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#37250474#458852454#20250605111047808ejecución continuada o de tracto sucesivo, bilateral, de adhesión, de

consumo, tener por objeto un servicio esencial en interés público,

resultar aleatorio en la contratación central y conmutativo en las

contrataciones del organizador con los prestadores (cfr. Gregorini

Clusellas, Eduardo, “Los servicios de medicina prepaga. La extensión

contractual y legal de la cobertura”, LL 2005-A, Sec. Doctrina).

b.3. Desde esta perspectiva, el deber de diligencia exigible a estas

compañías de medicina prepaga es el máximo posible; lo cual, reflejado

en el plano procesal, imponía a la demandada demostrar, en grado de

absoluta certeza, que la prestación asistencial reclamada por su afiliado

era una de aquellas que no se encontraban cubiertas.

Además, no puede dejar de valorarse la implicancia que tiene el

régimen de las cargas probatorias que preceptúa el art. 53 LDC.

Recuérdese que la aludida norma dispone que “Los proveedores

deberán aportar al proceso todos los elementos de prueba que obren en

su poder, conforme a las características del bien o servicio, prestando

la colaboración necesaria para el esclarecimiento de la cuestión

debatida en el juicio

“.

Del texto legal se colige, así, que todo procedimiento en el que se

encuentre en juego una relación de consumo -como la que aquí se ha

establecido- importa la vigencia en materia probatoria de las “cargas

dinámicas”, principio que es llevado en estos casos a su máxima

expresión (cfr. Junyent Bas, Francisco y Del Cerro, Candelaria,

“Aspectos Procesales en la Ley de Defensa del Consumidor”, La Ley on

line, del 14.6.10; Berstein, Horacio “El derecho-deber de información y

la carga de la prueba en las infracciones a la ley de defensa del

consumidor”; La Ley 2004-B, 100).

Finalmente, esa conclusión se ve corroborada si se analiza la

situación desde la perspectiva de lo dispuesto por el art. 3 LDC. En

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tanto el sistema de protección estructurado por la normativa consumeril

impone como principio que, en caso de duda, cabrá estar siempre a la

interpretación que fuera más favorable al consumidor.

b.4. Así las cosas, reitero, claro resulta que Sancor tuvo la carga

de otorgar -y demostrar- los fundamentos del rechazo de la cobertura;

máxime cuando pretende ampararse en esa defensa para repeler la

acción. Mas lo cierto es que no lo hizo.

Es claro que esa prueba no dependía del actor, quien acreditó todo

lo que tenía a su alcance a los fines del progreso de su pretensión. Me

refiero a que demostró ser afiliado del plan de salud de la demandada así

como la necesidad de ser intervenido de urgencia y haber solventado los

gastos cuyo reembolso reclama; por lo que no se advierte -ni fue

explicado- qué prueba le reprocha su contraria.

Por lo demás, los elementos que obran en autos son sumamente

elocuentes a los efectos de aseverar que la demandada debió cubrir los

gastos de la intervención quirúrgica y no lo hizo.

Me explico.

Es del caso destacar que Sancor no se hace cargo de refutar el

hecho de que la práctica de “ vitrectomía

” sí se encontraba incluida en el

PMO ni de que, tal como lo concluyó la magistrada de grado, no puede

inferirse -como pretende la demandada- que se encuentre incluida sólo

la convencional y no así la compleja como la que requirió el accionante.

Tampoco puede soslayarse que la duda que pudiera presentar la

interpretación de este aspecto del PMO ha de ser resuelta en favor del

consumidor (art. 3 de la Ley 24.240 y arts. 1094 y 1095 CCyCN);

máxime cuando la demandada no puso a disposición el contrato que

vinculaba a las partes, lo que motivó el apercibimiento del art. 388

fs. 168

CPCC (ver ).

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#37250474#458852454#20250605111047808No prescindo del hecho de que, a posteriori

, Sancor aportó

documentación (ver fs. 169/96

). Sin embargo, no incorporó el contrato

que, como dije, hubiese permitido acreditar, en su caso, la exclusión de

cobertura indicada por la demandada.

Pues bien. Aun cuando no se compartiera que la práctica

estuviese contemplada en la nómina del PMO, lo cierto es que la

ausencia de previsión expresa no supone la exclusión de la cobertura.

Es que si bien la práctica médica elegida por el profesional

tratante para la cirugía realizada al accionante no se encontraba

específicamente incluida dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO

), se hallaba justificada conforme a la situación clínica que presentaba al

momento del hecho. Todo lo cual se llevó a cabo según el criterio clínico

-quirúrgico que el médico interviniente consideró más adecuado según

el cuadro que presentaba el paciente. En ese marco, debe concederse al

actor el reconocimiento del derecho a gozar de la práctica, con menores

riesgos, mucho mejor pronóstico de recuperación y más actualizada

(CNCom., Sala A, “Zampini, Osvaldo c/ Swiss Medical s/ Ordinario”,

del 02/05/2024).

Esto no importa negar que, como sostuvo la demandada, ella solo

debe garantizar la cobertura de las prestaciones incluidas en el plan que

corresponda, ni pretender que ella se halla constreñida a hacerse cargo

de cualquier práctica.

Importa, en cambio, resaltar que Sancor no realiza “cualquier”

actividad empresarial, sino una que se vincula con uno de los más

importantes derechos de las personas: el derecho a la salud.

Vale tener presente, a estos efectos, que la Corte ha también

aceptado que el sistema de la ley 23.661 tiene como “…objetivo

fundamental proveer al otorgamiento de prestaciones de salud

igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción,

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protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al

mejor nivel de calidad disponible

” (art. 2), con lo cual, en buena

medida, este cuerpo legal, al que remite la ley 24.754, se comunica con

los derechos de toda persona “al disfrute del más alto nivel posible de

salud

…” y “…a una mejora continua de las condiciones de existencia…”,

enunciados en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales

y Culturales (arts. 12.1 y 11.1), en vigor desde 1986 (ley 23.313), y que

cuenta con jerarquía constitucional a partir de 1994 -art. 75 inc. 22-

(CNCom., Sala C, “González, Julio César c/ Swiss Medical SA s/

ordinario”, expte. 13755/2019, del 10/07/2022).

Por ende, no se trata de resolver la cuestión incorporando

jurisdiccionalmente una nueva prestación al PMO, sino de interpretar el

alcance de las obligaciones a cargo de la empresa de medicina prepaga

de modo integral con los restantes derechos implicados desde el prisma

de la CN 42 que vela para los usuarios y consumidores la protección de

la salud, a condiciones de trato equitativo y digno (CNCom., Sala “Jmelnitzky, Eduardo Gregorio c/ Swiss Medical SA s/ sumarísimo,

expte. 6460/2018, del 03/04/23).

Así las cosas, cabe hacer lugar al reintegro solicitado por el actor,

quien tuvo que someterse a una intervención quirúrgica en forma

privada ante la negativa de Sancor de afrontar la práctica que, según el

médico tratante, atendía de mejor modo la salud del demandante.

b.5. Por lo demás, cabe destacar que la propia demandada

consideró que debía cubrir, cuanto menos, la intervención de carácter

convencional; lo que quedó demostrado por sus propios actos. Sin

embargo, debo subrayar que ni siquiera le ofreció al demandante el

reintegro de la suma que representaba ese procedimiento.

Así cabe concluir toda vez que, ante el diagnóstico de

“desprendimiento de retina” del actor, Sancor autorizó la cirugía de

E,

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#37250474#458852454#20250605111047808fs. 105/10

, pág. 11, documentación

“vitrectomía convencional” (ver demandada).

Así las cosas y, más allá de que la demandada debe cubrir el

procedimiento quirúrgico que le fue realizado al actor por los

argumentos otorgados ut supra

, resta dilucidar si efectivamente Sancor

incurrió en demora en la concesión de esa autorización.

Para ello, será necesario determinar si le asiste razón a la

nombrada en cuanto a que ella analizó la solicitud del actor conforme

los procesos administrativos regulares, debido a que consideró que el

caso no presuponía una “urgencia médica”.

Manifestó, en tal sentido, que la autorización de la vitrectomía

convencional del 06.09.22 así como la del 12.09.22 otorgada para los

insumos médicos demuestran la disposición de Sancor de actuar en

tiempo oportuno, no existiendo una omisión o retardo injustificado.

Sin embargo, tampoco asiste razón a la defendida en el punto.

Antes bien, los elementos obrantes en la causa permiten

corroborar que los hechos tuvieron lugar del modo indicado por el actor.

Del oficio dirigido al Hospital Oftalmológico Pedro Lagleize

surge que el demandante fue atendido en la guardia el día 31/07/22 por

presentar una “.. .disminución visual ojo izquierdo

…” y que, tras la

realización de distintos estudios -cuya cobertura le fue inicialmente

rechazada en Sancor-, se diagnosticó: “…hemovitreo: desgarro temporal

sellado con láser en ojo izquierdo

…”.

A su vez, quedó acreditado en autos que recién el 02/09/22

Sancor validó que el accionante sea atendido en COBA por el Dr.

Matías Carlos Ramirez Gismondi, quien le prescribió la cirugía con

documental demanda

carácter de “urgente” (ver hoja 7 del pdf, y

corroborado con su declaración testimonial que obra a fs. 222

), así como

también que la programaron para el 05/09/22.

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#37250474#458852454#20250605111047808Poder Judicial de la Nación

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El reclamante alegó haber solicitado dicha autorización a Sancor

ese mismo día en que fue prescripta la operación; y, a los fines de su

prueba ofreció peritaje informático del sistema de autogestión impuesto

por la demandada, en el que adujo haber solicitado la aludida cirugía

bajo el número 30471091. Sin embargo, la demandada no puso a

disposición del perito informático los elementos que le fueron

requeridos a los fines de verificar ese pedido de autorización (ver fs.

282/87

).

En tales condiciones, y más allá de la reprochable actitud de la

defendida, no cabe duda que la solicitud existió: ello, al punto de que

Sancor finalmente se expidió en relación a ella, en los términos a los que

ya me referí .

ut supra

Tampoco existe duda en punto a que el tiempo era un factor

determinante en el cuadro clínico del accionante.

Así lo declaró el médico que intervino en la operación al

expresar: “…que el desprendimiento de retina mejora su pronóstico de

curación cuanto menos se espere para curarla

…” (sic., respuesta a la

fs. 222)

segunda pregunta, a .

En consonancia con ello el perito médico de autos dijo que “…la

cirugía temprana siempre es la indicada y su resultado casi siempre es

… (ver peritaje médico, a mejor fs. 264/66

). Y agregó, al responder la

impugnación del actor, que resultaba “ …evidente que el

desprendimiento de retina con hemovitreo como el sufrido por el actor

deja secuelas las que pudieron ser menores si se hubiera efectuado una

cirugía temprana ….”

Pues bien. De los elementos reseñados, es posible concluir que

ante el incumplimiento de la demandada en la asistencia médica

contratada por el accionante, el nombrado debió procurarse los medios

económicos para solventar la cirugía a través de su círculo familiar. Así

(ver fs. 270).

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#37250474#458852454#20250605111047808como también que las conductas de Sancor impidieron que el accionante

obtuviera el diagnóstico y la cirugía en tiempo oportuno.

Corresponde, por ende, confirmar la responsabilidad de Sancor en

los hechos que dieron origen a esta litis.

c.

Así las cosas, cabe ahora tratar los agravios que ambos

contendientes han levantado en contra de los rubros integrantes de la

condena.

Previo a ello, me ocuparé de la queja de la demandada relativa a

que la magistrada de grado declaró la inconstitucionalidad de los

artículos 7 y 10 de la ley 23.928 y ordenó la actualización del monto de

condena según el IPC, por considerar que esa decisión resulta violatoria

del principio de supremacía constitucional y que contraría la

jurisprudencia de la CSJN y del propio Tribunal.

c.1. A mi juicio, el agravio de Sancor ha de prosperar.

Destaco que como vocal de la Sala F de esta Cámara Nacional de

Apelaciones en lo Comercial he tenido oportunidad de analizar planteos

similares en reiterados precedentes y en todos ellos he sostenido la

constitucionalidad de la norma cuestionada.

En ese sentido, se ha señalado que la declaración de

inconstitucionalidad implica un acto de suma gravedad institucional que

debe ser considerado como última ratio del orden jurídico y como una

atribución que sólo debe utilizarse cuando la repugnancia con la

cláusula constitucional sea manifiesta y la incompatibilidad

inconciliable (cfr. Corte Suprema LL 1981-A-94, entre muchos fallos).

Como lógico corolario de este principio se deriva que un planteo

de tal índole debe contener, necesariamente, un sólido desarrollo

argumental y contar con no menos sólidos fundamentos para que pueda

ser atendido, no bastando la invocación genérica de derechos afectados

(CNCom., Sala F, 23.3.10, “Basso Gustavo c/Espinoza Claudio Aníbal

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s/ ejecutivo”, íd. 20.10.21 “Establecimiento grafico Cortiñas Hnos. SRL

s/ Quiebra“, íd. 28.03.25 “Llorente y Villarruel Contenidos SA c/ Telefe

Federal SA s/ ordinario”).

Bajo tales premisas, el más Alto Tribunal ha dicho que “El

control de razonabilidad del artículo 4º de la ley 25.561- que al

sustituir el texto de los artículos 7º y 10 de la ley 23.928 mantuvo

vigente la prohibición de indexar-, debe efectuarse sobre la base de que

la declaración de inconstitucionalidad configura un acto de suma

gravedad que debe ser considerado como última ratio del orden

jurídico, por lo que requiere inexcusablemente la demostración del

agravio en el caso concreto y sólo cabe acudir a ella cuando no existe

otro modo de salvaguardar algún derecho o garantía amparado por la

Constitución Nacional

…” (CSJN, in re “Massolo, Alberto José

c/Transporte del Tejar S.A.”, del 20/04/2010).

En tal marco entonces y en el caso particular que nos ocupa, no se

verifica la situación excepcional que autorice a adoptar una solución

distinta. Se trata de obligaciones de dinero que caen dentro de las

limitaciones previstas en la ley 23928 para su actualización.

Cabe señalar que por tratarse de una obligación cierta de dar

sumas de dinero, el perjuicio causado por la mora del deudor está

constituido por los intereses moratorios, en tanto constituyen la sanción

resarcitoria que se impone a quien incumple una obligación pecuniaria

(conf. Bueres-Highton, “Código civil y normas complementarias…” t° 2

A, 2° ed., Hammurabi, Buenos Aires, 1998, p. 475).

De allí que la falta de cumplimiento de la obligación conlleve al

pago de los intereses generados a partir del instante en que la deudora

queda constituida en mora. Recuérdese que la tasa activa BNA para

operaciones de descuento a 30 días resulta ser del tipo “compuesta” y

que como tal contiene un componente de compensación de la

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#37250474#458852454#20250605111047808depreciación de la moneda (conf. CNCom., Sala A, “Sea Conteiners

Ltd. c/ Savaterri, Alberto s/ ejecutivo”, del 7.11.06), para lo cual el

accionante no ha explicado adecuadamente el modo en que la aludida

tasa le generaría un perjuicio económico.

De este modo, tanto en las tasas activas como en las pasivas, la

expectativa o corrección inflacionaria está comprendida dentro del

monto de las tasas que se fijan en el sistema formal bancario (conf.

Romualdi, Emilio E., “La Capitalización de Intereses”, La Ley,

30.8.2019, 1).

Bajo esta óptica, en lo que respecta al tipo de tasa de interés,

corresponde hacer lugar al agravio de Sancor y revocar, en

consecuencia, la actualización monetaria mediante el IPC establecida en

la instancia de grado.

Por ende y, sin perjuicio de ciertas precisiones que más adelante

señalaré, corresponderá aplicar la tasa activa del Banco de la Nación

Argentina para sus operaciones de descuento a treinta días. Ello así, de

acuerdo a los fundamentos sentados en el fallo Plenario dictado por esta

Cámara el 27.10.94 en los autos “S.A. La Razón s/quiebra inc. de pago

profesionales (art. 288)”.

d.

Paso a ocuparme de los agravios levantados por ambos

contendientes a efectos de cuestionar los rubros de la condena

establecida en la anterior instancia.

d.1. .

Reintegro de gastos

El actor considera que la magistrada de grado omitió reconocer a

su favor ciertos gastos médicos que, de acuerdo al art. 1746 CCCN,

deben ser presumidos.

Si bien es cierto que tal como lo sostiene el apelante los gastos

médicos y traslados pueden presumirse (art. 1746 CCCN), no menos lo

es que el nombrado hubiese debido mínimamente detallar el contenido

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#37250474#458852454#20250605111047808Poder Judicial de la Nación

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de las erogaciones cuyo reembolso pretendía; incluso a los fines de que

puedan ser razonablemente valoradas pecuniariamente, y no lo hizo. Por

ende, su pretensión ha quedado desprovista de toda prueba.

Lo propio ocurre con su pretensión de que se le reintegre la suma

de $ 1.125.660 que adujo haber abonado como consecuencia de que la

primera cirugía había sido tardía. No acreditó que esa erogación en

concepto de “DIFERENCIA POR LENTE “IQ” CIRUGIA CATARATA 2

OJO /OJO IZQUIERDO /DR BARGALLO GONZALO

” (ver factura de

03/03/24

fecha 21/02/24, de acuerdo a documentación aportada el )

hubiese tenido por causa el incumplimiento de la demandada que se

debate en este expediente; lo que sella la suerte de la desestimación de

este agravio.

e.

Daño físico.

e.1. La demandada critica la valoración realizada por la a quo

para considerar que el actor sufrió un daño físico. Sostiene que si bien el

perito médico ha establecido una disminución en la visión del ojo

izquierdo del actor en un 18,69%, no se demostró que esta pérdida

hubiese generado un perjuicio concreto en la vida cotidiana del

nombrado.

Señala que el experto no pudo determinar con certeza cuál

hubiera sido la evolución del actor de haber sido operado a tiempo, lo

que implica una falta de certeza sobre la relación directa entre el retraso

en la cirugía y el daño definitivo sufrido.

Estas quejas no han de prosperar. Confirmada la responsabilidad

de Sancor en los hechos que dieron origen a esta litis

, basta con la

incapacidad del 18,69% que tuvo por comprobada el perito médico

a los

efectos de la concesión del rubro.

No soslayo que, tal como refiere la apelante, el experto no pudo

determinar con certeza cuál hubiera sido la evolución del actor de haber

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#37250474#458852454#20250605111047808sido operado a tiempo. Pero esa duda debe ser interpretada en favor del

consumidor (art. 3 LDC), máxime cuando lo cierto y comprobable es

que el demandante ha experimentado una incapacidad física, reitero, a

causa del incumplimiento oportuno de las prestaciones debidas por la

demandada.

No encuentro razones -ni han sido indicadas por Sancor- que

permitan apartarse de lo dictaminado por el aludido experto, por lo que

cabe confirmar la concesión del rubro otorgado en la anterior instancia.

e.2. Ingresaré, por ende, en las quejas que -con signo contrario-

ambos contendientes levantaron en contra del quantum

establecido para

este rubro.

Es decir, Sancor considera elevada y desproporcionada la suma

de $ 500.000 para resarcir este daño y el accionante entiende que es

sumamente baja.

Este último sostiene que dicha suma no respeta los mínimos

dispuestos en los fallos de la CSJN “Grippo” y “Ontiveros” ni

contabiliza la incapacidad vital y aquella transitoria, la pérdida de

chance y lucro cesante que de todos dichos daños emergen.

Deja aclarado que sostiene el reclamo por el lucro cesante y la

pérdida de chance, que forman parte de la integridad física, indicando

que no son necesariamente autónomos, sino que componen la faz

patrimonial de la incapacidad física.

e.3. Adelanto que únicamente será receptado el agravio del

demandante, pues juzgo adecuado el monto por él estimado de $

2.100.000 para indemnizar el presente daño (ver pág. 42 del pdf,

demanda

), en los términos del art. 165 CPr.

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CAMARA COMERCIAL – SALA C

Ese es el monto que considero pertinente en mérito a las

constancias acreditadas en la causa, la entidad de la lesión y las

consecuencia en que derivó -en la esfera laboral y en la personal del

accionante-.

Ahora bien. Más allá de que los fundamentos otorgados por la

magistrada de grado -que no han sido eficazmente controvertidos-

resultan suficientes para rechazar el lucro cesante y la pérdida de

chance, lo cierto es que el propio apelante sostuvo que ellos no tenían un

carácter autónomo, al punto de que no fueron cuantificados al

demandar.

En suma, corresponde fijar el daño físico en la suma de $

2.100.000, con con más los mismos intereses establecidos en el punto

c.1., último párrafo del presente.

f.

Daño moral

.

f.1. La demandada se queja de la concesión del daño moral y

estima que la suma otorgada resulta excesiva.

En cambio y, tras poner de resalto los testimonios de Fisher y

Berson, el actor tilda de irrisoria la suma concedida en la anterior

instancia. Considera que es una deuda de valor y, por ende, debe ser

actualizada.

demandante.

A tales efectos, recordaré que el agravio moral importa una lesión

a las afecciones legítimas; entre otras, la paz, la tranquilidad de espíritu,

la libertad individual, el honor, la integridad psíquica, los afectos

familiares, etc. (conf. CNCom., Sala B, in re: “Katsikaris A. c. La

Inmobiliaria Cía. de Seguros s. ordinario”, 12.8.86).

La determinación de su quantum

queda librada al prudente

arbitrio judicial (conf., entre otros, CNCom., Sala B, in re: “Albrecht c/

f.2. Adelanto que únicamente progresará el agravio del

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#37250474#458852454#20250605111047808Estímulo”, del 06/07/90; “Muzaber c/ Automotores y Servicios”, del

23/11/90; ídem. “Kofler c/ David Escandarami”, del 26/02/91; ídem,

“Villacorta de Varela c/ Plan Rombo S.A. de Ahorro”, del 15/11/91;

ídem, “Greco c/ Círculo de Inversores S.A.”, del 10/02/92).

El carácter restrictivo que la jurisprudencia asigna a la reparación

de esta clase de daño en materia contractual tiende esencialmente a

excluir de este ámbito las pretensiones insustanciales, basadas en las

simples molestias que pueda ocasionar el incumplimiento del contrato

(conf. Borda Guillermo A., “La reforma de 1968 al Código Civil”, p.

203; Ed. Perrot, Bs. As., 1971).

Sin embargo, esa razonable restricción no puede erigirse en un

obstáculo insalvable para el reconocimiento del agravio moral cuando el

reclamo tiene visos de seriedad suficientes y encuentra base sólida en

los antecedentes de la causa (CNCom., Sala C, in re, “Giorgetti Héctor

R. y otro c/ Georgalos Hnos. S.A.I.C.A. s/ ordinario”, del 30/06/93;

idem, “Miño Olga Beatriz c/ Caja de Seguros S.A. s/ ordinario”, del

29/05/07).

f.3. En el caso, debe tenerse por acreditado el disgusto en el orden

emocional padecido por el actor, el cual trasciende las simples molestias

que han de tolerarse en el plano cotidiano de la convivencia humana.

Téngase presente, a estos efectos, que por el actuar negligente de

Sancor, el señor M tuvo que procurarse con suma urgencia losfondos

-con ayuda de sus familiares- para solventar una cirugía que

médicos prestadores de la propia demandada le habían ordenado

realizarse con premura.

Ello sucedió -y este dato no es menor- en el momento en que iba

a ser operado de un ojo con un diagnóstico reservado respecto de su

recuperación.

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CAMARA COMERCIAL – SALA C

A lo que se agrega que, luego de ello, tuvo que padecer un

derrotero de reclamos a los fines de que la demandada cumpla con la

prestación debida, lo que no ocurrió hasta hoy.

Tales circunstancias justifican sobradamente la concesión de este

rubro.

Los hechos relatados por los testigos permiten imaginar la

angustia que debe haber padecido el actor a raíz de la conducta ilegítima

de la demandada.

La señora Fabiana Berson relató que “…no lo estaban atendiendo

pedía un retinólogo y no lo estaban autorizando porque ya había pedido

un médico. Había ido al hospital y no lo atendían

…”. También la

testigo dio cuenta de lo difícil que era que le contestaran el teléfono, así

como que le otorgaran una respuesta satisfactoria “… llamó al teléfono

de autorizaciones de Sancor… para explicar eso que era una urgencia,

que habían operado ese ojo ellos mismos. Llamó luego de las 72 hs.

Llama otra vez y no tenían cargado nada sin ninguna queja nada.

Entonces una empleada le da otro número de reclamo para

comunicarse… Fs. 221

” (sic, respuestas tercera y cuarta de ).

Y, con ese mismo testimonio y con el del señor Jonathan Fisher,

se advierte que los problemas crónicos en su visión afectaron su vida

Fs. 220 Fs. 221

social (ver Ficher Jonathan y Berson Fabiana Gabriela).

Desde dicha óptica se configura el agravio moral que debe ser

resarcido, sin que quepa sostener que tal descalificación pueda

considerarse una molestia normal de la vida negocial (CNCom. Sala C,

“La Loggia, Velia c/ Banco Itaú Argentina SA s/ ordinario”, del 2.5.01;

íd., “Martín, José Luis c/ Banco Roberts SA s/ordinario”, del 22.12.99;

íd., “Rabinstein, Roberto Simón c/ Banque Nationale de París s/

ordinario”, del 5.3.04).

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#37250474#458852454#20250605111047808En tal contexto, en tanto estimo que la indemnización que por

este concepto fue fijada en el decisorio apelado es insuficiente,

corresponde admitir la queja del demandante. Ello así, propiciaré al

Acuerdo reconocer la suma de $ 1.500.000, con con más los mismos

intereses establecidos en el punto c.1., último párrafo del presente.

g. Daño punitivo.

g.1. El señor M se queja del rechazo del daño punitivo,

toda vez que consideró demostrado que el accionar de la demandada

resultó desaprensivo.

g.2. El agravio tendrá favorable admisión.

Sabido es que el art. 52 bis de la LDC modificada por la ley

26.361-B.O.: 7.4.08-, incorporó a nuestro derecho positivo la figura del

“daño punitivo”.

Dispone la norma textualmente: “Al proveedor que no cumpla sus

obligaciones legales o contractuales con el consumidor, a instancia del

damnificado, el juez podrá aplicar una multa civil a favor del

consumidor, la que se graduará en función de la gravedad del hecho y

demás circunstancias del caso, independientemente de otras

indemnizaciones que correspondan. Cuando más de un proveedor sea

responsable del incumplimiento responderán todos solidariamente ante

el consumidor, sin perjuicio de las acciones de regreso que les

correspondan. La multa civil que se imponga no podrá superar el

máximo de la sanción de multa prevista en el artículo 47, inciso b) de

esta ley

”.

Ahora bien. Tal como precisé en otras oportunidades (Cámara

Nacional de Apelaciones en lo Comercial, Sala F, v. mis votos en los

autos “Dubourg Marcelo Adrián c/ La Caja de Seguros SA s/ ordinario”,

del 18.2.14; “Santarelli Héctor Luis y otro c/ Mapfre SA de Seguros s/

ordinario” del 24.9.15; “García Guillermo Enrique c/ Bankboston N.A.

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y otros s/ sumarísimo”; “Díaz Víctor Alcides c/ Fiat Auto SA de Ahorro

para fines determinados y otros s/ ordinario”, del 20.10.15; y “Andrada

Jorge Daniel c/ Provincia Seguros SA y otro s/ ordinario”, del 14.9.17),

la reforma legislativa conllevó una modificación en la concepción de la

responsabilidad civil de nuestro sistema codificado, que posee como

presupuesto la idea de la reparación integral y plena del perjuicio

causado.

Como allí sostuve, los daños punitivos son, según Pizarro, “sumas

de dinero que los tribunales mandan a pagar a la víctima de ciertos

ilícitos, que se suman a las indemnizaciones por daños realmente

experimentados por el damnificado, y están destinadas a punir graves

inconductas del demandado y a prevenir hechos similares en el futuro”

(Pizarro, Ramón, “Daños punitivos”, en Derecho de Daños, segunda

parte, Libro homenaje al Prof. Félix Trigo Represas, La Rocca, 1993,

pág. 291/2).

Conforme con la norma antes transcripta la concesión de daños

punitivos presupone: (i) el incumplimiento por parte del proveedor de

sus obligaciones legales o contractuales; (ii) la petición del damnificado;

(iii) la atribución del magistrado para decidir su otorgamiento; (iv) la

concesión en beneficio del consumidor; y (v) el límite cuantitativo

determinado por el art. 47 de la ley 24.240.

Sin perjuicio de destacar que el incumplimiento de una obligación

legal o contractual es una condición necesaria pero no suficiente para

imponer la condena punitiva -ya que, además, debe mediar culpa grave

o dolo del sancionado, la obtención de enriquecimientos indebidos

derivados del ilícito o evidenciarse un grave menosprecio por los

derechos individuales del consumidor o de incidencia colectiva; cfr.

López Herrera, Edgardo, “Daños punitivos en el derecho argentino. Art.

52 bis”, Ley de Defensa del Consumidor, JA 2008-II-1198; Pizarro, –

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#37250474#458852454#20250605111047808Stiglitz, “Reformas a la ley de defensa del consumidor”, LL 2009-B,

949-, la norma aludida indica que a los fines de la sanción deberá

tomarse en cuenta “la gravedad del hecho y demás circunstancias del

caso”.

De allí que para establecer no sólo la graduación de la sanción

sino también su procedencia, resulta de aplicación analógica lo

establecido por el artículo 49 de la ley (cfr. Tevez, Alejandra N. y

Souto, María Virginia, “Algunas reflexiones sobre la naturaleza y las

funciones del daño punitivo en la ley de defensa del consumidor”,

RDCO 2013-B-668).

Véase que, en efecto, no obstante aludir puntualmente a las

sanciones administrativas, se fija un principio de valoración de la

sanción prevista por la norma (López Herrera, Edgardo, “Daños

punitivos en el derecho argentino. Art. 52 bis”, Ley de Defensa del

Consumidor, JA 2008-II- 1198; Falco, Guillermo, “Cuantificación del

daño punitivo”, LL 23/11/2011, 1).

Establece aquella disposición que: “En la aplicación y

graduación de las sanciones previstas en el artículo 47 de la presente

ley se tendrá en cuenta el perjuicio resultante de la infracción para el

consumidor o usuario, la posición en el mercado del infractor, la

cuantía del beneficio obtenido, el grado de intencionalidad, la gravedad

de los riesgos o de los perjuicios sociales derivados de la infracción y

su generalización, la reincidencia y las demás circunstancias relevantes

del hecho

”.

Resáltese que la conducta reprochada es la del fabricante o

proveedor que realiza un cálculo previo, a sabiendas de que el producto

o servicio ofrecido puede ocasionar un daño; y mediante el cual se

asegura que, descontando las indemnizaciones, tendrá aún un beneficio

que redundará en ganancia (López Herrera, Edgardo, op. cit.).

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Se trata, en definitiva, de supuestos en los que fabricantes o

proveedores utilizan esa técnica -y este dato es muy importante- de

modo permanente y como una forma de financiarse mediante sus

consumidores (Colombres, Fernando M., “Daño punitivo. Presupuestos

de procedencia y destino de la multa”, LL DJ 19/10/2011, 1). Ello así, a

través de una conducta objetivamente descalificable desde el punto de

vista social, esto es, disvaliosa por indiferencia hacia el prójimo, desidia

o abuso de una posición de privilegio (Zavala de González, Matilde,

“Actuaciones por daños”, Buenos Aires, Hammurabi, 2004, pág. 332).

Mas, en rigor, el análisis no debe concluir solo en el art. 52 bis.

Es que el art. 8 bis refiere al trato digno hacia el consumidor y a

prácticas abusivas de los proveedores y, en su última parte, dice: “Tales

conductas, además de las sanciones previstas en la presente ley, podrán

ser pasibles de la multa civil establecida en el art. 52 bis de la presente

norma…” (Ferrer, Germán Luis, “La responsabilidad de administradores

societarios y los daños punitivos”, Diario La Ley del 24.10.11).

La previsión legal del art. 8 bis de la LDC resulta plausible. Ello

así, tanto desde el punto de vista de los consumidores que han sido

víctimas de un daño, cuanto desde la perspectiva de los jueces que

deben decidir si cabe responsabilizar al proveedor frente a supuestos no

tipificados -como la demora excesiva o el maltrato en la atención al

usuario, por citar algunos ejemplos-. Es que la lesión al interés del

consumidor puede surgir, en los hechos, no sólo por el contenido de una

cláusula contractual o del modo en que ella sea aplicada, sino también

de comportamientos no descriptos en el contrato, que constituyen una

derivación de la imposición abusiva de ciertas prácticas reprobables.

Se trata, en definitiva, de garantizar una directriz de trato

adecuado al consumidor, como modo de evitar la utilización de

prácticas comerciales que restrinjan o nieguen sus derechos. El cartabón

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#37250474#458852454#20250605111047808de conducta exigible al proveedor tiende a resguardar la moral y la salud

psíquica y física del consumidor. Así porque la ausencia de un trato

digno y equitativo agravia el honor de la persona.

De allí que la norma deba ser vista como una concreción del

principio general de buena fe y como desarrollo de la exigencia del art.

42 CN. Así, el proveedor está obligado no solamente a ajustarse a un

concreto y exacto contenido normativo, sino además está constreñido a

observar cierta conducta en todas las etapas del iter negocial, incluso

aún antes de la contratación. Y no podrá vulnerar, en los hechos,

aquellos sensibles intereses (cfr. Tevez, Alejandra N. y Souto María

Virginia, “Trato “indigno” y daño punitivo. Aplicación del art. 8 bis de

la Ley de Defensa del Consumidor”, del 26.4.16, La Ley 2016-C, 638).

g.3. Sobre tales bases, juzgo que en el caso corresponde imponer

la multa por daño punitivo a la demandada.

De los antecedentes colectados en la causa puede inferirse, con

suficiente grado de certidumbre, la configuración de este daño con

arreglo al marco de aprehensión de los arts. 8 bis y 52 bis de la LDC.

Ello así, aún juzgada la cuestión con el criterio restrictivo que

debe primar en la materia.

Como ya fue señalado, este específico daño requiere la existencia

de una manifiesta o grosera inconducta por parte del proveedor en el

trato comercial con el consumidor. Claro que es tarea del juzgador

discernir con prudencia en qué circunstancias de modo, tiempo y lugar

se verifica tal conducta antifuncional en la relación de consumo

(Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, Sala F, mis votos en

los autos “Rodríguez Silvana Alicia c/ Compañía Financiera Argentina

S.A. s/ sumarísimo”, del 10.5.12, “Rojas Sáez Naxon Felipe c/ Banco

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Comafi S.A. s/ ordinario”, del 19.8.14 y “Berrio Gustavo Osvaldo y otro

c/ La Meridional Cía. Arg. de Seguros S.A. s/ ordinario”, del 15.12.16,

entre otros).

Tras estas consideraciones conceptuales, es claro que en el caso

resulta procedente la imposición a la demandada de una multa civil, en

tanto aprecio configurado el desinterés en los daños que su conducta

provocó en el actor.

Téngase presente, a estos efectos, que la demandada actúo de

manera consciente y deliberada al incumplir con una obligación que se

hallaba a su cargo.

O, dicho de otro modo, optó por no abonar en tiempo y forma la

prestación médica, alegando falsas e injustificadas razones para actuar

de ese modo.

Ello así, en tanto pretendió escudarse en una interpretación propia

y desfavorable al consumidor respecto del alcance de la cirugía de

“vitrectomía” incluida en el PMO para no afrontar la intervención que

un médico prestatario de la propia demandada le sugirió como adecuada

para el caso del actor.

Pero lo más grave en el caso es que así procedió con total

desaprensión de la situación crítica en la que se encontraba el accionante.

Me refiero al hecho de que el señor M necesitaba unaintervención

quirúrgica urgente y debió procurarse los fondos

económicos que tal intervención requería.

No debe perderse de vista que las prestaciones asumidas por la

demandada son de carácter asistencial

y si bien no soslayo que

involucran una actividad comercial, tampoco ha de desatender que

también involucran derechos vinculados íntimamente con la persona

humana.

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#37250474#458852454#20250605111047808Todo lo ya expuesto evidencia -tal como lo destacó la Fiscal en el

dictamen de fs. 366/1

– una situación de extrema abusividad.

No puede dejar de ponderarse que el actor le solicitó a Sancor

explicaciones respecto de los motivos por los cuales había rechazado el

reintegro de lo abonado (ver carta documento

enviada). Sin embargo,

Sancor no respondió a ese requerimiento, lo que demuestra una actitud

inconciliable con la debida diligencia y cuidado que el caso requería, a

la que está obligada en virtud de su profesionalidad.

En esta directriz, se tiene dicho que constituye un hecho grave

susceptible de “multa civil” por transgresión de la LDC 8 bis que exige

un trato digno al consumidor, el colocarlo en un derrotero de reclamos,

en el que se haga caso omiso a la petición (Guillermo E., Falco,

“Cuantificación del daño punitivo”, LL 23.11.11, y fallo allí cit.).

Tampoco puede prescindir de un dato elocuente: me refiero a que

se registró una cantidad de denuncias considerables en contra de Sancor,

principalmente con motivo de la “negativa o falta de cobertura total de

la prestación comprometida Dirección

”, según lo informado por la

Nacional de Defensa del Consumidor

Bajo tales parámetros, y ponderando asimismo el límite

cuantitativo que determina la LDC: 52 bis, como la prudente

discrecionalidad que ha de orientar la labor judicial en estos casos (conf.

CPr. 165), considero adecuado fijar el daño punitivo en la suma

solicitada por los recurrentes de $ 2.500.000 a la fecha de este

pronunciamiento.

En caso de incumplimiento de la sentencia se aplicarán intereses a

la tasa activa que percibe el Banco de la Nación Argentina para sus

operaciones de descuento (CNCom, Sala F, “Silva, Jorge Alberto c/

Zurich Argentina Compañía de Seguros SA s/ ordinario” del 30.11.22;

“Fernández, Gustavo Daniel c/ Orbis Compañía Argentina de Seguros

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SA s/ ordinario” del 4.10.22; “Liotta, Ricardo Javier C/ Fca SA de

Ahorro Para Fines Determinados y otro s/ sumarísimo” del 16.5.22; y

doctrina plenaria recaída, “Calle Guevara, Raúl -Fiscal de Cámara- s/

revisión de plenario”, del 25.8.2003).

Actualización de las sumas y .

h. dies a quo

h.1. Dado el modo en que se decide y, por los motivos expuestos

en el apartado c.1., los agravios del actor vinculados con la forma del

cómputo del índice IPC devienen abstractos.

h.2. Finalmente, la critica del demandante relativa a la fecha

establecida para el dies a quo

-en lo que atañe al daño físico y al moral-

ha de prosperar. Ello así pues aprecio que debe establecerse en la fecha

que el accionante ha puesto en mora a Sancor. Esto es: con el envío de

la carta documento del día 22/09/2022, la que fue efectivamente

recibida por la nombrada tal como surge de la respuesta del oficio

remitido al .

Correo Argentino

i. Costas

.

Finalmente, el agravio de Sancor vinculado a que la magistrada

de grado le haya impuesto la totalidad de las costas ha de ser

desestimado.

Es que la condena en costas al vencido, constituye un

resarcimiento que la ley conforme la prescripción contenida en el

mentado artículo, reconoce al vencedor para sanear su patrimonio de los

perjuicios que le ocasione el pleito. La misma debe ser entendida como

reparación de los gastos razonables y justos, generados durante el

devenir del proceso para accionar o para defenderse.

Por ello, el vencimiento lleva consigo tal condena, principio éste

resultante de la aplicación de una directriz axiológica de sustancia

procesal, en cuya virtualidad debe impedirse que la necesidad de

servirse del proceso se convierte en daño (CNCom., Sala B, 28.3.89,

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#37250474#458852454#20250605111047808“San Sebastián c/ Lande, Aron”); es decir, es una institución

determinada por el supremo interés que el derecho cuyo reconocimiento

debe transitar por los carriles del proceso, salga incólume de la

discusión judicial (CNCom., Sala F, in re, “Koldobsky Liliana Estela c/

Koldobsky Carlos David s/ordinario”, del 11/10/2011, ídem, “Olmedo

Héctor Daniel y otro c/ Vega María del Carmen s/ ordinario” del

05/06/2018, ídem "Arbizu Adrián Ignacio c/ Banco Santander Río

S.A. s/ ordinario” del 19/10/21, entre otros).

Así entonces, considero que los gastos causídicos del proceso

deben ser soportados por la demandada vencida (CPr. 68).

La conclusión

VI. .

Por los fundamentos expresados precedentemente, si mi voto

fuera compartido por mis distinguidos colegas del Tribunal, propongo al

Acuerdo: (i)

admitir, en lo sustancial, el recurso del actor y, en

consecuencia, elevar el daño físico a la suma de $ 2.100.000 -apartado

e.2.- más intereses, hacer lo propio con la indemnización por daño moral

aumentándola al monto de $ 1.500.000 -apartado f.1.- más intereses,

conceder el daño punitivo fijándolo en la suma de $ 2.500.000 -apartado

g-; y modificar el dies a quo (ii)

en los términos del considerando h.2;

hacer parcialmente lugar al recurso de la demandada, modificando el

pronunciamiento apelado en los términos del apartado c.1. (iii)

confirmar la sentencia en lo que demás decide; e (iv)

imponer las costas

de Alzada a la accionada vencida, por haber resultado sustancialmente

vencida.

Por análogas razones, la Señora Jueza de Cámara, doctora

Matilde Ballerini y el Señor Juez de Cámara, doctor Eduardo Machin,

adhieren al voto anterior.

Con lo que termina este Acuerdo, que firman ante mí los Señores

Jueces de Cámara docto

res

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CAMARA COMERCIAL – SALA C

EDUARDO R. MACHIN

MATILDE E. BALLERINI

ALEJANDRA N. TEVEZ

PAULA E. LAGE

PROSECRETARIA DE CÁMARA

Buenos Aires, 05 de de 2025

junio .

Y VISTOS:

Por los fundamentos del acuerdo que antecede se resuelve: (i)

admitir, en lo sustancial, el recurso del actor y, en consecuencia, elevar

el daño físico a la suma de $ 2.100.000 -apartado e.2.- más intereses,

hacer lo propio con la indemnización por daño moral aumentándola al

monto de $ 1.500.000 -apartado f.1.- más intereses, conceder el daño

punitivo fijándolo en la suma de $ 2.500.000 -apartado g-; y modificar

el en los términos del considerando h.2; hacer

dies a quo (ii)

parcialmente lugar al recurso de la demandada, modificando el

pronunciamiento apelado en los términos del apartado c.1. (iii)

confirmar la sentencia en lo que demás decide; e (iv)

imponer las costas

de Alzada a la accionada vencida, por haber resultado sustancialmente

vencida.

Notifíquese por Secretaría.

Fecha de firma: 05/06/2025

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#37250474#458852454#20250605111047808Cúmplase con la comunicación ordenada por el art. 4° de la

Acordada de la Excma. Corte Suprema de Justicia de la Nación 15/13,

del 21.5.2013.

Oportunamente, devuélvase al Juzgado de primera instancia.

EDUARDO R. MACHIN

MATILDE E. BALLERINI

ALEJANDRA N. TEVEZ

PAULA E. LAGE

PROSECRETARIA DE CÁMARA

En la misma fecha se registró la presente en el protocolo de sentencias

del sistema informático Lex 100. Conste.

PAULA E. LAGE

PROSECRETARIA DE CÁMARA

Fecha de firma: 05/06/2025

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#37250474#458852454#20250605111047808