La Justicia obliga a las prepagas a cubrir tratamientos por ludopatía aunque no estén en cartilla
Un fallo ratificó que, ante consumos problemáticos, la prioridad es la continuidad terapéutica y la indicación del médico tratante por sobre las reglas comerciales de las empresas de salud.
La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala II, confirmó un fallo que obliga a una empresa de medicina prepaga a brindar cobertura integral de un tratamiento de rehabilitación por ludopatía y adicciones en una institución ajena a su cartilla de prestadores. La decisión se dictó el 27 de agosto de 2025 y refuerza la protección legal de la salud mental en Argentina.
El caso es relevante porque consolida un criterio: cuando hay consumos problemáticos, la cobertura no puede limitarse por razones administrativas si eso pone en riesgo la recuperación del paciente.
Fuente: Artículo publicado en Errepar, 19/01/2026
Qué pasó
Un joven de 20 años, afiliado a una empresa de medicina prepaga, fue diagnosticado con ludopatía y síntomas depresivos. Desde 2023 realizaba tratamiento en un centro especializado donde había logrado una evolución favorable. Sin embargo, al solicitar que la prepaga cubriera el tratamiento, la empresa se negó porque la institución elegida no formaba parte de su cartilla de prestadores.
La prepaga sostuvo que ofrecía alternativas dentro de su red y que no existía una situación de urgencia o desamparo que justificara apartarse de las reglas del plan contratado. Frente a esa negativa, el afiliado inició una acción de amparo para garantizar la continuidad del tratamiento.
La discusión legal: cartilla vs. salud
El conflicto giró en torno a una tensión clásica: el derecho de las empresas a organizar su red de prestadores frente al derecho del paciente a continuar un tratamiento que ya está dando resultados. La Justicia resolvió que, en casos de salud mental y adicciones, debe prevalecer el criterio médico y el interés del paciente.
El tribunal recordó que los consumos problemáticos están protegidos por la Ley de Salud Mental (26.657) y por la Ley 26.934, que los incorpora expresamente al Programa Médico Obligatorio. Esto significa que las obras sociales y prepagas no pueden desentenderse de estos tratamientos.
Qué dijo el tribunal y por qué importa
La Cámara basó su decisión en tres pilares centrales. Primero, la prioridad del médico tratante: su indicación no puede ser reemplazada por una auditoría administrativa sin respaldo científico. Segundo, la continuidad terapéutica: obligar a cambiar de equipo o institución puede poner en riesgo un proceso de recuperación exitoso. Y tercero, el marco normativo vigente, que obliga a garantizar tratamientos integrales para las adicciones.
Además, la Justicia señaló que la prepaga no demostró que sus prestadores ofrecieran un tratamiento equivalente. La respuesta de la empresa fue genérica y desconectada de la situación concreta del paciente.
Impacto práctico del fallo
El fallo marca un límite claro a las prepagas: no pueden usar la cartilla como excusa cuando está en juego la salud mental. Si el tratamiento funciona y está indicado por el médico, debe cubrirse, incluso fuera de la red de prestadores.
En un contexto de aumento de la ludopatía —especialmente en jóvenes—, esta decisión fortalece el acceso real a tratamientos eficaces y evita interrupciones que pueden ser graves o irreversibles.
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