Telemedicina en Uruguay

Por Pablo Schiavi *

Telemedicina en tiempos de Covid-19

En pleno Estado de Emergencia Nacional Sanitaria declarado como consecuencia de la pandemia originada por el virus Covid- 19 (Decreto del Poder Ejecutivo Nº 93/020), con fecha 2 de abril de 2020, se promulgó la Ley Nº 19.869[1] “Telemedicna” que tiene por objeto establecer

“los lineamientos generales para la implementación y desarrollo de la telemedicina como prestación de los servicios de salud, a fin de mejorar su eficiencia, calidad e incrementar su cobertura mediante el uso de tecnologías de la información y de la comunicación” (Art. 1º).

Es ineludible hacer referencia al contexto actual que atraviesa el mundo, y especialmente nuestro país al momento de escribir estas líneas, ya que nos toca vivir una pandemia nunca antes vista en la historia reciente.

En tal sentido, con fecha 13 de marzo de 2020, por Decreto Nº 93/020, el Poder Ejecutivo declaró “el estado de emergencia nacional sanitaria como consecuencia de la pandemia originada por el virus COVID-19”.

De acuerdo con los fundamentos del Decreto referido, a nivel global se han notificado – al 13 de marzo de 2020- más de 100.000 casos de personas infectadas por COVID-19, afectando a la fecha del mismo a más de 100 países y cobrado la vida de miles de personas, propagándose el COVID- 19 en países de nuestro continente y en Uruguay especialmente.

Desde que se declaró la emergencia sanitaria el pasado 13 de marzo, al 30 de septiembre de 2020, se han registrado 2046 casos positivos confirmados de coronavirus COVID-19 en Uruguay, 1791 ya se recuperaron y 207 están cursando la enfermedad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su declaración de fecha 11 de marzo de 2020, recomienda “mantener una vigilancia firme para encontrar, aislar, someter a pruebas y tratar todos los casos con el fin de cortar las cadenas de transmisión”.

En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 44 de la Constitución de la República, el artículo 43 del Reglamento Sanitario Internacional (2005) de la Organización Mundial de la Salud, la Ley N° 9.202 de 12 de enero de 1934, el Decreto N°574/974 de 12 de julio de 1974, el Poder Ejecutivo entendió imprescindible en esta situación – en el marco de lo establecido por los artículos 1o y 2o de la Ley N° 9.202 de 12 de enero de 1934- la adopción de medidas de prevención urgentes y excepcionales para mantener la salud de la población.

Al amparo del marco internacional y en cumplimiento del artículo 44 de la Constitución de la República, el Poder Ejecutivo dispuso medidas excepcionales en una situación excepcional en aras de proteger la salud de la población ante todo y ante cualquier circunstancia.

En tal sentido el artículo 44 de la Constitución de la República reza:

“Artículo 44: El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los habitantes del país.

Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad.

El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”

El Ministerio de Salud Pública ejecutó, entre otras potestades, la adopción de las medidas necesarias para mantener la salud colectiva y su ejecución por el personal a sus órdenes, dictando los reglamentos y disposiciones necesarios para ese fin primordial.

En esa línea se dictaron una serie de decretos (ver abajo) entre otros, que le valieron a nuestro país un enorme reconocimiento internacional por las medidas adoptadas en la lucha contra el Covid- 19[3] [4] [5] [6]

Asistimos, desde hace un tiempo, a un cambio de paradigma, que ha impactado de lleno y con la fuerza de un verdadero tsunami, en los cimientos del ejercicio de la mayoría de las profesiones y en los hábitos de vida de todos como sociedad, al influjo de las nuevas tecnologías de la información y de la comunicación.

Este fenómeno que es transversal a toda la sociedad, se ha potenciado en los tiempos de pandemia que vivimos, en los cuales, de un día para otro, cambió el mundo que conocíamos, cambió la forma de relacionarnos, y cambió la forma de trabajar, estando hoy en día en una verdadera transición, que, a una velocidad acelerada, nos está llevando a una “nueva realidad”, a una “nueva normalidad” como se ha llamado, donde nada será igual.

Ni el Derecho, ni la Medicina, ni la Educación, ni el Trabajo son inmunes ni pueden escapar a esta nueva realidad que, en forma vertiginosa y sin pedir permiso, golpea las puertas del Estado, de los gobiernos, de las actividades públicas, de las actividades privadas, en una dimensión global al influjo de las nuevas tecnologías de la información y de las comunicaciones, en plena transición de la “presencialidad” de las actividades humanas a la “virtualidad”.

 

Cambios en la medicina

El mundo ha cambiado. La sociedad ha cambiado. La ciudadanía ha cambiado.

En tiempos de la pandemia, el Estado de Derecho no está en cuarentena. No está en suspenso. Su realización en la realidad no se produce por arte de magia. Precisa de hombres y mujeres comprometidos con la democracia y las libertades. Y hoy, en situación adversa, expuestos a una colosal operación de simulación, tenemos por delante una gran prueba: demostrar como sociedad y como ciudadanos, que queremos de verdad el sistema político que tenemos y que estamos dispuestos a defenderlo con uñas y dientes, apunta con enfásis Jaime RODRÍGUEZ ARANA-MUÑOZ[7].

En la misma línea, señala Jaime RODRÍGUEZ ARANA-MUÑOZ: “PRIMERO, las personas, después, las estructuras. Las condiciones de vida de las personas, de los ciudadanos, de la población, ahora la salud de la población, el cuidado de los enfermos y la detención del coronavirus o el reconocimiento de los fallecidos, los grandes olvidados de gestión de la pandemia, deben ocupar, más que nunca, el lugar central en el proceso de la toma de decisiones, tanto en el ámbito público como en el privado. En una época de crisis, con mayor razón[8]”.

Y, es precisamente en este contexto, que vamos a estudiar la nueva Ley de Telemedicina en Uruguay, Telemedicina, que no nace ni se crea con la presente Ley.

Pero que sí tiene por primera vez en un nuestro país y en nuestro derecho, una regulación formal de base legislativa, clara, concreta y fácilmente aplicable para beneficio de toda la sociedad, al establecer lineamientos generales para su implementación y desarrollo como prestación de los servicios de salud, recalcando el énfasis y centralidad en la persona humana, propio de la Medicina, donde el vínculo directo con el paciente es el pilar fundamental, piedra angular de la disciplina.

Este avance normativo habilitó a que en la segunda versión de la aplicación Coronavirus UY[9] se incluyera una funcionalidad que permite a los profesionales médicos comunicarse con sus pacientes a través de una videollamada[10].

Las videollamadas constituyen una herramienta fundamental en el marco de la emergencia sanitaria, ya que permiten a las personas recibir atención médica de calidad sin salir de sus casas y sin importar su ubicación geográfica, protegiendo a la sociedad de posibles contagios[11].

Es importante destacar que la última edición del estudio “Medición TIC y Salud”, realizado por el Programa Salud.uy[12] [13] en 2018, arrojaba que un 65% de las personas accedería a tener una consulta con su médico a distancia y en tiempo real[14].

Este porcentaje no variaba significativamente según la edad, el nivel socioeconómico, el género o el lugar de residencia de los encuestados, lo que indica que, en términos generales, la sociedad uruguaya en su conjunto estaba de acuerdo con utilizar esta herramienta[15].

Los datos de este estudio subrayan también la consolidación de los sistemas digitales de gestión clínica en las instituciones de salud[16].

En Uruguay, 9 de cada 10 personas consideran beneficioso el uso de la Historia Clínica Digital durante la consulta y 7 de cada 10 profesionales de los equipos de salud indican que utilizar sistemas digitales mejora la calidad del tratamiento[17].

En tal sentido, el alto índice de uso de la plataforma de HCEN por parte de los prestadores de salud públicos y privados resulta clave para que el Ministerio de Salud Pública (MSP) diseñe y aplique políticas específicas en cumplimiento de sus objetivos sanitarios[18].

Anexo con notas al pié

Decretos de emergencia

[2]: Decreto Nº 93/020: “DECLARACION DE ESTADO DE EMERGENCIA NACIONAL SANITARIA COMO CONSECUENCIA DE LA PANDEMIA ORIGINADA POR EL VIRUS COVID-19 (CORONAVIRUS)”; Decreto Nº 94/020 “AMPLIACION DE LAS MEDIDAS DISPUESTAS POR EL DECRETO 93/020, CON EL FIN DE MITIGAR Y PREVENIR LAS CONSECUENCIAS DE LA PROPAGACION DEL VIRUS COVID-19 (CORONAVIRUS)”; Decreto Nº 100/020: “APROBACION DE MEDIDAS PREVENTIVAS EN MATERIA DE SEGURIDAD Y SALUD PUBLICA APLICADA EN LOS AEROPUERTOS”; Decreto Nº 101/020: “SUSPENSION DEL DICTADO DE CLASES Y CIERRE DE LOS CENTROS EDUCATIVOS PUBLICOS Y PRIVADOS EN TODOS LOS NIVELES DE ENSEÑANZAS, ASI COMO LOS CENTROS DE ATENCION A LA INFANCIA Y A LA FAMILIA (CENTROS CAIF)”; Decreto Nº 102/020: “AUTORIZACION DEL INGRESO AL PAIS DE CIUDADANOS URUGUAYOS Y EXTRANJEROS RESIDENTES EN EL PAIS PROVENIENTES DEL EXTERIOR QUEDANDO SUJETOS A LAS MEDIDAS SANITARIAS ESTABLECIDAS EN EL DECRETO 93/020”; Decreto Nº 112/020: “DISPOSICION DEL CIERRE TEMPORAL, DURANTE LA SEMANA DE TURISMO, DE LOS CENTROS DE VACACIONES, CAMPINGS O CUALQUIER OTRO LUGAR, PROPIEDAD DEL ESTADO, ASI COMO TODOS LOS ESTABLECIMIENTOS QUE SE DETERMINAN”; Decreto Nº 195/020: “FIJACION DE REQUISITOS PARA EL INGRESO Y EGRESO AL PAIS DE PERSONAS, SEAN NACIONALES O EXTRANJERAS POR CUALQUIER MEDIO, AEREO, MARITIMO O TERRESTRE”; Decreto Nº 197/020: “DEJASE SIN EFECTO EL CIERRE PREVENTIVO Y PROVISORIO DE LOS CENTROS TURISTICOS TERMALES PUBLICOS Y PRIVADOS”,

[1] En la Sección LEGISLACIÓN, se podrá acceder al texto completo de la Ley Nº19.869: TELEMEDICINA – NORMAS PARA SU IMPLEMENTACIÓN COMO PRESTACIÓN DE SERVICIO DE SALUD.

[2] En la Sección LEGISLACIÓN, se podrá acceder al texto completo de todos los Decretos del Poder Ejecutivo referenciados.

[3] https://www.presidencia.gub.uy/comunicacion/comunicacionnoticias/garcia-consejo-ministros

[4] https://www.elpais.com.uy/mundo/our-world-in-data-uruguay-respondio-forma-impresionante-pandemia.html

[5] https://www.infobae.com/america/tendencias-america/2020/09/26/uruguay-le-esta-ganando-al-covid-19-asi-es-como-lo-hizo/

[6] https://www.bbc.com/mundo/noticias-america-latina-52837193

[7]Link:  https://www.atlantico.net/opinion/jaime-rodriguez-arana/poder-libertad-control-covid-19/20200622192300781106.html

[8] https://www.diariodepontevedra.es/gl/opinion/jaime-rodriguez-arana/personas-covid-19/202007061712501093931.html

[9] App coronavirus (Fuente: https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/politicas-y-gestion/informacion-sobre-aplicacion-coronavirus)

De forma temprana en el inicio de la pandemia, y como parte de la Estrategia Digital frente al coronavirus COVID-19, el gobierno uruguayo junto a la colaboración de distintos actores puso a disposición de la población la aplicación Coronavirus UY.

Esta aplicación recolecta información de interés tanto para los ciudadanos como prestadores de salud. A continuación se ponen a disposición mecanismos para solicitar el código fuente y acceso a documentación técnica de todas las funcionalidades que se han incorporado en su evolución.

Descripción

Coronavirus UY permite conectar a los ciudadanos con posibles síntomas del coronavirus COVID-19 con los prestadores de salud, a fin de reducir los tiempos de espera de consultas y atención ante la emergencia sanitaria.

Toda la información recogida estará amparada según las condiciones previstas por la Ley N° 18.331 y en la política de privacidad de la aplicación. Como parte de su evolución, la aplicación ha incorporado distintas funcionalidades, como la visualización de información sobre el estado de la pandemia en Uruguay, el reporte de síntomas, consulta por telemedicina y la alerta de exposición, entre otras.

Las alertas de exposición son una herramienta valiosa tanto para los ciudadanos (poder enterarse rápidamente de cierto riesgo de contagio) como para las autoridades en cuanto al monitoreo y respuesta por la aparición de focos de contagio específicos.

Servidor de Alertas de Exposición

El Servidor de Alertas de Exposición es una adaptación de la implementación del Exposure Notification Server creado por Google , alojado en la infraestructura nacional. El código fuente está escrito en Go y se aceptan reviews y colaboración en el código del mismo.

[10]Link:https://www.gub.uy/agencia-gobierno-electronico-sociedad-informacion-conocimiento/comunicacion/noticias/telemedicina-salud-tecnologia-servicio-ciudadania

[11]Link:https://www.gub.uy/agencia-gobierno-electronico-sociedad-informacion-conocimiento/comunicacion/noticias/telemedicina-salud-tecnologia-servicio-ciudadania

[12] El programa Salud.uy ha venido trabajando, en su calidad de estrategia nacional de e-Salud, en la medición de la incorporación de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en el sector salud. Se han realizado mediciones en los años 2014, 2016 y 2018. Entre los principales resultados del estudio se destacan un incremento entre 2014 y 2018 en lo que refiere a las instituciones con personal de salud trabajando en las áreas de informática, los prestadores integrales de salud que almacenan sus registros clínicos, el uso por parte de los profesionales de salud de la computadora en consulta, pacientes atendidos con Historia Clínica Digital durante la consulta y el nivel de satisfacción de los usuarios.

[13] Link: https://www.gub.uy/agencia-gobierno-electronico-sociedad-informacion-conocimiento/datos-y-estadisticas/estadisticas/medicion-tic-salud-2018

[14]Link:https://www.gub.uy/agencia-gobierno-electronico-sociedad-informacion-conocimiento/comunicacion/noticias/telemedicina-salud-tecnologia-servicio-ciudadania

[15] Link: https://www.gub.uy/agencia-gobierno-electronico-sociedad-informacion-conocimiento/comunicacion/noticias/telemedicina-salud-tecnologia-servicio-ciudadania

[16] Link:https://www.gub.uy/agencia-gobierno-electronico-sociedad-informacion-conocimiento/comunicacion/noticias/telemedicina-salud-tecnologia-servicio-ciudadania

[17] Link: https://www.gub.uy/agencia-gobierno-electronico-sociedad-informacion-conocimiento/comunicacion/noticias/telemedicina-salud-tecnologia-servicio-ciudadania

[18] Link:https://www.gub.uy/agencia-gobierno-electronico-sociedad-informacion-conocimiento/comunicacion/noticias/telemedicina-salud-tecnologia-servicio-ciudadania

Conceptualización legal de la medicina. Distinción con el concepto de Telesalud

En forma previa a analizar la conceptualización legal de la Telemedicina, es preciso detenerse en la distinción entre los conceptos de “telemedicina”, propiamente dicha, y el concepto de “telesalud”.

Los términos, combinación de medicina y tecnología, es decir, Telemedicina y telesalud, son indistinguibles. Pero la forma de entregar los servicios a través de diferentes medios lo hace distintivo. La distribución de servicios de atención médica mediante la comunicación y la tecnología de la información (TI) a los enfermos desde cierta distancia se conoce como telemedicina. Por otro lado, telesalud es un término amplio que abarca toda la información relacionada con la salud  https://prohealthware.com/es/difference-between-telemedicine-and-telehealth/.

La telesalud es un concepto mucho más amplio que la telemedicina, ya que es un fenómeno saludable de proporcionar educación relacionada con la salud, diagnóstico, tratamiento y también crear conciencia sobre diversos problemas de salud[1].

La telemedicina solo define el uso de la tecnología para tratar a los pacientes, pero Telesalud también cubre servicios no clínicos como campañas de salud, capacitación en gestión, educación para la salud, vigilancia, etc[2].

Aunque ambos se refieren a la industria del cuidado de la salud y sus objetivos están relacionados entre sí, existen variaciones peculiares en ambos conceptos.

Para diferenciar los términos para nuestra mejor comprensión, podemos expresarlo en una frase como: “Toda la telemedicina es telesalud, pero no toda la telesalud es telemedicina“[3].

La telemedicina se compone principalmente de 3 elementos, tales como monitoreo remoto de pacientes, almacenamiento y reenvío, tecnologías interactivas pero Telesalud incluye un componente más, es decir, m-health[4].

La figura representa claramente que la telemedicina tiene un alcance más limitado que la telesalud. También podemos decir que la telemedicina es uno de los atributos de la telesalud. En lenguaje sencillo, se puede expresar que “la telesalud es el destino donde la telemedicina define el camino para ella“. La telemedicina es una medida para tratar las terapias curativas, pero a Telesalud también le preocupan las medidas preventivas[5].

Ambas aplicaciones son las disposiciones para ampliar los servicios de salud a las personas que lo exigen. El crecimiento más rápido lo relaciona con la razón por la que proporciona el mecanismo rápido para comunicarse con los médicos. Y, además, las evaluaciones y recomendaciones de varios médicos al mismo tiempo lo hacen más valioso. Ciertas encuestas médicas ya nos han transmitido que muchas vidas se han salvado mediante la integración de la tecnología y el campo médico[6].

La distinción entre dos términos también ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

De acuerdo con lo cual, la telemedicina es simplemente responsable de examinar y tratar al paciente a través de la tecnología de la información, pero Telesalud se ocupa de diferentes aspectos del campo relacionado con la salud, como educar al individuo sobre problemas de salud, vigilar el aumento de microorganismos que propagan enfermedades y habilitar los servicios. ser accesible en la medida de lo posible[7].

Las aplicaciones de la tecnología avanzada en la industria de la salud nos han permitido superar las definiciones científicas más amplias. Entonces, ya sea telemedicina o telesalud, ambos están asociados con la prestación de servicios médicos y el cumplimiento de las demandas de atención médica. La ambigüedad de los términos simplemente no puede inducirnos a error al ignorar sus beneficios en el campo médico[8].

Ha revolucionado por completo los servicios médicos al llegar a áreas lejanas donde los servicios clínicos tradicionales no tienen accesibilidad. Por lo tanto, deberíamos sentirnos cómodos con una definición y es entregar los servicios de atención médica a los necesitados que utilizan las telecomunicaciones. Por lo tanto, se debe dar más importancia a la subjetividad del concepto en comparación con los términos objetivos y las definiciones[9].

Según la Organización Mundial de la Salud la telemedicina es la “(…) provisión de los servicios de atención sanitaria, donde la distancia es un factor crítico, por todos los profesionales de atención sanitaria utilizando tecnologías de la información y comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y heridas, investigación y evaluación, y para la educación continua de los proveedores de atención sanitaria, todo en interés de mejorar la salud de sus individuos y sus comunidades”[10].

La Asociación Médica Mundial en su 58a Asamblea General que se realizó en Copenhague, Dinamarca, en octubre de 2007, consideró que la telemedicina es el ejercicio de la medicina a distancia, cuyas intervenciones, diagnósticos, decisiones de tratamientos y recomendaciones están basadas en datos, documentos y otra información transmitida a través de sistemas de telecomunicaciones[11].

El concepto de Telemedicina ha ido evolucionando con los años de estar asociado únicamente a la utilización de las telecomunicaciones para mejorar la calidad de asistencia en zonas remotas, hacia un concepto de Telemedicina concebida como una nueva forma de hacer y organizar los servicios de salud en pro de mejorar la calidad de la asistencia médica[12].

En cuanto a la conceptualización legal, a los efectos de la presente ley (Art. 2º), se define la telemedicina “como la provisión de los servicios de atención sanitaria, donde la distancia es un factor crítico, por todos los profesionales de atención sanitaria utilizando tecnologías de la información y comunicación para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones, investigación y evaluación, y para la educación continua de los proveedores de atención sanitaria, todo en interés de mejorar la salud de sus individuos y sus comunidades”.

Varios elementos podemos destacar de la definición de telemedicina contenida en la Ley Nº 19.869.

En cuanto al objeto, estamos ante la prestación de servicios de atención sanitaria, lo cual no es menor, ya que la forma en que se presten– en este caso a distancia- no altera la sustancia de los mismos, resaltando la nota característica de la la telemedicina que es el factor no presencial cuando se afirma “donde la distancia es un factor crítico”.

En cuanto a los sujetos, nunca hubo dudas, pero la Ley Nº 19.869 lo recalca, estos servicios de telemedicina sólo pueden prestarse por los profesionales de atención sanitaria.

Lo que cambia con la Ley Nº 19.869 es la forma de prestación, pero no los actores principales, en este caso los profesionales de la salud, que brindarán sus servicios a través de plataformas digitales, a los usuarios – que tampoco cambian- esto es, los pacientes.

En cuanto a la forma, las tecnologías de la información y de la comunicación se constituyen en la plataforma de la telemedicina, canales en los cuales se sustentará el intercambio de información valida para el diagnóstico, el tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones, investigación y evaluación, así como para la educación continua de los proveedores de atención sanitaria.

La nueva regulación de la telemedicina en Uruguay tiene dos dimensiones muy claras e importantes, por un lado, todo lo relativo al diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones, investigación y evaluación, y por otro lado todo lo relativo a la educación continua de los proveedores de atención sanitaria; con un fin común que es el interés de mejorar la salud de sus individuos y sus comunidades.

No es menor esta última dimensión relativa a la educación continua, a la formación médica continua, que, sin lugar a dudas, está estrechamente relacionada con el éxito de la prestación de servicios sanitarios a través de plataformas tecnológicas.

[1] https://prohealthware.com/es/difference-between-telemedicine-and-telehealth/

[2] https://prohealthware.com/es/difference-between-telemedicine-and-telehealth/

[3] https://prohealthware.com/es/difference-between-telemedicine-and-telehealth/

[4] https://prohealthware.com/es/difference-between-telemedicine-and-telehealth/

[5] https://prohealthware.com/es/difference-between-telemedicine-and-telehealth/

[6] https://prohealthware.com/es/difference-between-telemedicine-and-telehealth/

[7] https://prohealthware.com/es/difference-between-telemedicine-and-telehealth/

[8] https://prohealthware.com/es/difference-between-telemedicine-and-telehealth/

[9] https://prohealthware.com/es/difference-between-telemedicine-and-telehealth/

Principios generales de la Telemedicina

La nueva Ley de Telemedicina, que, por primera vez en nuestro derecho positivo, consagra un marco regulatorio específico, no debe ser leída y analizada en forma aislada sino en conjunto con otras normas legales pre-existentes que conforman una especie de “ecosistema” de Derecho Médico en Uruguay.

Entre ellas, y con disposiciones específicas, podemos hacer referencia a la Ley Nº 19.286, que aprueba el Código de Ética Médica, cuyas disposiciones son obligatorias para todos los integrantes del Colegio Médico del Uruguay (Ley Nº 18.591); a la Ley N° 18.335, de 15 de agosto de 2008, que regula los derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios de los servicios de salud; y a la Ley N° 18.331, de 11 de agosto de 2008, de Protección de Datos Personales.

Párrafo destacado merecen los principios que sustentan la telemedicina, en tanto verdadera columna vertebral de la misma: universalidad, equidad, calidad del servicio, eficiencia, descentralización, complementariedad y confidencialidad.

Los principios que sustentan la telemedicina, de acuerdo al artículo 3º, son los siguientes:

1. A) Universalidad. – A través de la telemedicina se garantiza un mejor acceso de toda la población a los servicios de salud.
2. B) Equidad. – La telemedicina permite derribar barreras geográficas, acercando los servicios a la población en lugares remotos y con escasez de recursos.
3. C) Calidad del servicio. – La telemedicina promueve una mejora en la calidad y atención integral del paciente, fortaleciendo las capacidades del personal de salud.
4. D) Eficiencia. – La telemedicina permite optimizar los recursos asistenciales, la mejora en la gestión de la demanda, la reducción de las estancias hospitalarias, la disminución de la repetición de actos médicos y los desplazamientos a través de la comunicación de los profesionales.
5. E) Descentralización. – La telemedicina es una estrategia de utilización de recursos sanitarios que optimiza la atención en los servicios de salud fortaleciendo el proceso de descentralización del Sistema Nacional Integrado de Salud.
6. F) Complementariedad. – El ejercicio clínico de la medicina requiere el vínculo directo con el paciente. La telemedicina es un complemento a la asistencia brindada por el médico tratante (artículo 24 de la Ley N° 19.286, de 25 de setiembre de 2014).
7. G) Confidencialidad. – Se debe preservar la confidencialidad en la relación médico-paciente, garantizando la seguridad en el intercambio de información entre profesionales o centros de atención sanitaria.

Vamos a detenernos especialmente en dos de los principios generales: complementariedad y confidencialidad.

En cuanto a la complementariedad, se consagra en la Ley Nº 19.869, que la telemedicina es un complemento a la asistencia brindada por el médico tratante.

Tenemos una referencia directa a la Ley Nº 19.286, que aprueba el Código de Ética Médica, cuyas disposiciones son obligatorias para todos los integrantes del Colegio Médico del Uruguay.

El Colegio Médico del Uruguay, fue creado por la Ley No 18.591, de fecha 18 de setiembre de 2009, como persona jurídica pública no estatal, con el cometido de garantizar al médico y a la comunidad, el ejercicio de la profesión dentro del marco deontológico establecido (Art. 1o).

En tal sentido, el artículo 24º de la Ley Nº 19.286 dispone: “El ejercicio clínico de la medicina requiere el vínculo directo con el paciente. La complementación de la asistencia médica a distancia a través de los medios de comunicación como telemedicina, seguirá los principios de este Código”.

En el propio Código de Ética Médica, del año 2014, se subraya la importancia del vínculo directo con el paciente como pilar fundamental de la profesión médica, y la complementación de la asistencia médica a distancia a través de los medios de comunicación como telemedicina.

En cuanto a la confidencialidad, se debe preservar la confidencialidad como base de la relación médico-paciente, no hay relación médico paciente sin confidencialidad, debiendo extremarse ahora, con la llegada de la telemedicina, los controles de la seguridad en el tráfico de información entre profesionales y centros de atención sanitaria.

La confidencialidad adquiere una nueva dimensión, una dimensión telemática, y se deberá trabajar y mucho en lo que refiere a la inducción y capacitación de todo el personal de salud para un uso adecuado y responsable de estas nuevas plataformas y de información sensible, resguardando siempre la confidencialidad de la información.

Modalidades de Telemedicina en Uruguay

La Telemedicina admite ser prestada de diferentes modalidades. Dentro de ellas en la práctica nacional podemos destacar[1]:

• Consultas a especialistas a distancia[2]

Dentro de esta modalidad se pueden diferenciar dos escenarios, que el médico consultado se encuentre a distancia, pero dentro del territorio nacional, o que el médico consultado se encuentre en el exterior. Esta modalidad se realiza por ejemplo a través de videoconferencias que permiten vincular a los profesionales en tiempo real y realizar una consulta casi presencial dado los adelantos tecnológicos existentes.

En el primer caso, donde el médico consultado se encuentra dentro de nuestro país, para poder brindar su opinión va a tener que estar habilitado conforme con los requerimientos legalmente vigentes. Para esta modalidad es deseable que el paciente atendido se encuentre bajo el control presencial de su médico tratante. Ello implica una garantía respecto a la existencia de interlocutores válidos. Asimismo, el profesional tratante será quien asuma la decisión final sobre el proceso asistencial a seguir con el paciente.

En el segundo caso, el médico consultado se encuentra en el exterior. Aquí también se considera necesario que para poder brindar su opinión el médico extranjero se encuentre habilitado conforme con los requerimientos legales que nuestro país establece. Si la consulta se realiza a través de una institución médica será responsabilidad de ésta controlar que el médico se encuentre habilitado para ello. Es de interés indicar que respecto a esta modalidad no contamos con una regulación específica pudiendo ser necesario su dictado.

• Segundas opiniones[3]

La segunda opinión es un derecho tanto del paciente como del médico así lo expresa el Código de Ética Médica de nuestro país. Si la segunda opinión es solicitada, el médico consultado debería informar al médico actuante de su opinión y del grado de información que brindó al paciente.

El médico tratante no estará obligado a adoptar las conductas trazadas por una segunda opinión si no concuerda con ella, explicando sus motivos al paciente y planteando la posibilidad de cambiar de médico tratante.

La segunda opinión puede ser solicitada a través de diversos medios como ser la transmisión de audio, imágenes, telefonía, correo electrónico, entre otros.

• Interpretación e informe de estudios o procedimientos[4]

El envío de estudios o informes es una de las modalidades más difundidas de la Telemedicina, implica el intercambio de imágenes o estudios a través de medios seguros para su análisis por un técnico especializado.

Un ejemplo nacional de la aplicación de esta modalidad, está dada por la Teleradiología.

De acuerdo con la Pauta Nacional de Teleradiología del Ministerio de Salud Pública, se entiende la Teleradiología como la transmisión electrónica de imágenes clínicas de un lugar a otro a los efectos de su interpretación o consulta. Se visualiza como una herramienta que mejora el acceso a interpretaciones radiológicas y por ende a una mejora en la atención de los usuarios.

Uno de los puntos que se destacan en el documento mencionado es la necesidad de contar con imágenes de suficiente calidad distinguiendo los casos en que éstas se transmiten para la elaboración de Informes de aquellos casos en que se transmiten para visualización.

La pauta sirve como guía u orientación, definiendo objetivos, capacitación del personal y equipamiento a ser utilizado para la implementación de un Sistema de Teleradiología.

Respecto al paciente establece la necesidad de suministrarle la información necesaria respecto al tipo de servicio, los riesgos y beneficios y requiere que se recabe su Consentimiento Informado.

• Ateneos[5]

Los ateneos médicos son un medio clásico de consulta y discusión de casos entre profesionales. Las Tecnologías posibilitan la realización de estas instancias por medios virtuales pudiendo encontrarse el paciente presente o ausente durante su desarrollo.

Estas instancias contribuyen en gran medida a la búsqueda de soluciones para la situación de salud de los pacientes así como para la formación de los profesionales intervinientes.

• Consulta médica telefónica[6]

En la práctica se verifican diversas modalidades de realizar consultas telefónicas. Puede tratarse de una comunicación con fines diagnósticos (Teleconsulta) o con orientación terapéutica (Teleasistencia) realizada a través de un medio telefónico, ya sea entre médico y paciente (consulta) o entre dos médicos (interconsulta).

Esta modalidad es utilizada comúnmente en nuestro país por los servicios de emergencia que brindan una primera línea de asistencia telefónica y toman las acciones necesarias (indicaciones médicas, envío de ambulancia para domicilio o traslado, entre otras) de acuerdo a lo indicado por el paciente. Debemos destacar que no existen en nuestro país servicios habilitados por el Ministerio de Salud Pública que brinden servicios de salud de forma exclusivamente telefónica, sino que funcionan como apoyo al paciente que será luego derivado de acuerdo a las circunstancias del caso.

Servicios de Telemedicina y protocolo de actuación

Una vez sentados los conceptos y los principios fundamentales de la telemedicina es importante detenernos en la interrogante de cuales servicios serán reconocidos como servicios de telemedicina y qué organismo público tendrá la competencia para tal calificación.

De acuerdo con al artículo 4º, “se consideran servicios de telemedicina todos aquellos reconocidos como tales por el Ministerio de Salud Pública. Se faculta al Ministerio de Salud Pública a dictar los protocolos de actuación para cada uno de los servicios de telemedicina en el plazo de 90 días a contar desde la promulgación de la presente ley”.

Esto es, es el Ministerio de Salud Pública (MSP) quien deberá reconocer los servicios de telemedicina y deberá dictar los protocolos de actuación en un plazo de 90 días a contar desde la promulgación de la Ley Nº 19.869, es decir, a partir del día 2 de abril de 2020.

El Ministerio de Salud Pública es el órgano rector en nuestro país y le compete la implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud el cual integran todos los prestadores públicos y privados de atención integral con el objetivo de asegurar el acceso a servicios integrales de salud a todos los habitantes residentes en el país[1].

En virtud de ello, los prestadores de salud, ya sean integrales o parciales, deben cumplir con las normas técnicas que dicte el Ministerio de Salud Pública quien además controlará su cumplimiento[2].

Con carácter general, los prestadores deberán suministrar a sus usuarios y pacientes actividades de promoción y protección de la salud, diagnóstico precoz y tratamiento adecuado y oportuno de los problemas de salud, enfermedades detectadas, acceso a recursos tecnológicos suficientes. Por tanto la telemedicina puede ser una herramienta para dar cumplimiento a esa obligación[3].

En el caso de que los prestadores ofrezcan dentro de sus prestaciones soluciones de telemedicina que impliquen la teleconsulta de expertos extranjeros, debe constatarse que el médico interviniente debe estar autorizado a ejercer la profesión en su país. Igualmente, se considera necesario que en este aspecto el Ministerio de Salud Pública, como órgano rector, fije los requerimientos adecuados.

Por otra parte, también los prestadores deben contar con la infraestructura tecnológica necesaria para un adecuado proceso telemédico como ser software, hardware, y redes de comunicaciones. La gestión de las infraestructuras tecnológicas requiere de un grupo de soporte y su capacitación en la materia[4].

Además, conforme con las realidades y circunstancias propias de cada institución es necesario que se adopten políticas respecto a la gestión y capacitación de los recursos humanos en pro de un mejor uso de las herramientas que se ponen a disposición[5].

Para la implementación de planes de telemedicina debemos remarcar la necesidad de que los prestadores instrumenten planes o políticas de seguridad de la información como requisitos indispensables para garantizar la disponibilidad, integridad y confidencialidad de la información[6].

Dentro de ello, debe considerarse la adopción de una política de seguridad, constitución de un comité de seguridad, realizar un inventario de activos, análisis pormenorizado de los riesgos, definición de roles y responsabilidades, implementación de controles (por ejemplo seguridad física y del entorno), formación y concientización del personal.

Por el artículo 5º se declara con carácter interpretativo que la Ley N° 18.335, de 15 de agosto de 2008, comprende las prestaciones médicas llevadas a cabo mediante el uso de telemedicina.

Recordemos que la Ley Nº 18.335 regula los derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios de los servicios de salud con respecto a los trabajadores de la salud y a los servicios de atención de la salud, con el cual y por imperio de la nueva LTM, sus disposiciones también alcanzarán los servicios de telemedicina.

La Telemedicina se concibe cómo una opción del profesional médico siempre que su utilización se justifique en razón de un mejor interés del paciente y en el uso racional de los recursos sanitarios[7].

La Asociación Médica Mundial expresa que en general la telemedicina no debe afectar adversamente la relación individual médico-paciente. Cuando es utilizada de manera correcta, la telemedicina tiene el potencial de mejorar esta relación a través de más oportunidades para comunicarse. Como en todos los campos de la medicina, la relación médico-paciente debe basarse en el respeto mutuo, la independencia de opinión del médico, la autonomía del paciente y la confidencialidad profesional[8].

Cuando el paciente pide una consulta directa de telemedicina, idealmente sólo debe darse cuando el médico ya tenga una relación profesional con el paciente o tenga un conocimiento adecuado del problema que se presenta, de modo que el médico pueda tener una opinión clínica correcta y justificable. Sin embargo, se debe reconocer que hay muchos servicios de telemedicina que no se basan en relaciones pre-existentes y que son considerados servicios valiosos[9].

De acuerdo al artículo 6º de la LTM, los servicios de salud definidos en el artículo 3° de la Ley N° 18.335 podrán ofrecer a sus usuarios, servicios de telemedicina, brindando información pormenorizada al respecto.

A estos efectos deberán contar con el personal adecuado y la infraestructura necesaria, quedando sometidos a lo previsto por los artículos 157 a 160 de la Ley N° 18.719, de 27 de diciembre de 2010.

Los artículos 157 a 160 de la Ley N° 18.719, que regulan el intercambio de información entre entidades públicas, estatales o no estatales, fueron reglamentados por el Decreto Nº 178/013 de 11/06/2013, en el entendido de que el intercambio de información por medios electrónicos es un elemento central en la concreción del Gobierno Electrónico que coadyuva en la obtención de mayor eficiencia, eficacia y transparencia de la gestión administrativa del Estado, y brinda beneficios sustanciales a la calidad de vida de las personas.

El artículo 157 dispone que las entidades públicas, estatales o no, deberán adoptar las medidas necesarias e incorporar en sus respectivos ámbitos de actividad las tecnologías requeridas para promover el intercambio de información pública o privada autorizada por su titular, disponible en medios electrónicos.

Son obligaciones de las entidades públicas, estatales o no, de acuerdo al artículo 158:

• A) Adoptar las medidas necesarias e incorporar en sus respectivos ámbitos de actividad las tecnologías requeridas para posibilitar el intercambio de información.
• B) Los sujetos involucrados en el intercambio de información deberán cumplir con las obligaciones de secreto, reserva o confidencialidad. Asimismo, adoptar aquellas medidas necesarias para garantizar niveles de seguridad y confidencialidad adecuados.
• C) Recabar el consentimiento de acuerdo con lo previsto en la Ley N° 18.331, de 11 de agosto de 2008, de Protección de Datos Personales y Acción de Hábeas Data.
• D) Responder por la veracidad de la información al momento de producirse el intercambio.

A los efectos de cumplir con los cometidos de la Agencia para el Desarrollo del Gobierno de Gestión Electrónica y la Sociedad de la Información y del Conocimiento, en el intercambio de información, el artículo 159 exige a las entidades públicas, estatales o no, deberán ajustar su actuación a los siguientes principios generales:

• A) Cooperación e integralidad.
• B)
• C) Confianza y seguridad.
• D) Previo consentimiento informado de los titulares de datos personales.
• E) Eficiencia y eficacia.

Dichos principios generales servirán también de criterio interpretativo para resolver las cuestiones que puedan suscitarse en la aplicación de las disposiciones pertinentes.

La reglamentación establecerá el mecanismo para proceder al intercambio deinformación. Sin perjuicio de ello, el procedimiento se iniciará con lapresentación de una solicitud fundada y firmada por el jerarca del organismo emisor, ante el jerarca del organismo receptor.

Cuando proceda el intercambio de información, los organismos podrán:

1)     Formalizar un acuerdo que establezca los mecanismos o condiciones de intercambio.

2)     Adoptar los mecanismos o condiciones de intercambio definidos porel órgano competente y formalizar un acuerdo.

En ambos casos, el acuerdo establecerá las condiciones, protocolos ycriterios funcionales o técnicos con los que se llevará a cabo dicho intercambio.

El artículo 160 de de la Ley N° 18.719, en la redacción dada por el artículo 81 de la Ley Nº 18.834 de 4 de noviembre de 2011, establece que la Agencia para el Desarrollo del Gobierno de Gestión Electrónica y la Sociedad de la Información y del Conocimiento deberá ejercer todas las acciones necesarias para el cumplimiento de los fines y principios establecidos en los artículos 157 a 159 de la presente ley, y tendrá las siguientes potestades:

1. A) Dictar y proponer las políticas, normas, estándares y procedimientos que deberán ser tenidos en cuenta por los organismos estatales y no estatales para garantizar la interoperabilidad.
2. B) Crear el Registro de Acuerdos de Interoperabilidad.
3. C) Asesorar en forma preceptiva al Poder Ejecutivo en la consideración de proyectos de ley o reglamentos que refieran total o parcialmente a lo dispuesto en lo referente a intercambio de información.
4. D) Fiscalizar el cumplimiento de los extremos establecidos en los artículos 157 a 159 de la presente ley.
5. E) Resolver todo caso de controversia entre el organismo emisor y receptor, adoptando resolución fundada y vinculante dentro de los cuarenta y cinco días corridos de conocida la posición de ambas partes.
6. F) Apercibir directamente a los organismos estatales y no estatales que incumplan con lo establecido en los citados artículos.

Finalmente de acuerdo en el artículo 9º de la LTM,  se regulan la realización de consultas con profesionales residentes en el extranjero, disponiendo la LTM, que previo a la realización de consultas o intercambios de información mediante el uso de telemedicina con profesionales residentes en el extranjero, el profesional consultado deberá acreditar fehacientemente ante el servicio de salud a que pertenece el usuario, estar debidamente registrado y habilitado para ejercer la profesión en su país de residencia.

Quedan exceptuados de lo dispuesto en el inciso anterior los profesionales que se encuentren registrados y habilitados para el ejercicio de la respectiva profesión en la República Oriental del Uruguay.

 

Consentimiento expreso. Datos personales y datos sensibles.

Un elemento fundamental en la relación médico – paciente y que también rige para los servicios de telemedicina es el consentimiento del paciente para cuando se le realicen procedimientos diagnósticos o terapéuticos[1].

A este respecto la normativa establece que el consentimiento debe estar consignado en la historia clínica en forma expresa. Sobre este punto es necesario considerar que el llenado de la historia clínica forma parte de la atención de salud y en el caso de la telemedicina debe abarcar la aceptación del uso de la herramienta telemática y la transmisión de la información. Cuando exista la posibilidad de utilizar herramientas telemáticas, y cuando sea necesario transmitir información sobre el paciente, se debe recabar previamente el consentimiento de éste. Asimismo, es trascendente destacar que el consentimiento puede ser revocado en cualquier momento[2].

Se debe recabar el consentimiento del paciente tanto para el uso de la herramienta telemática como para la transmisión de la información clínica[3].

Además, es importante destacar que cuando medien razones de urgencia o emergencia, o de notoria fuerza mayor que imposibiliten el acuerdo requerido, o cuando las circunstancias no permitan demora por existir riesgo grave para la salud del paciente, o cuando se esté frente a una patología que implique riesgo cierto para la sociedad se pueden realizar los procedimientos que se requieran, dejando constancia de ello en la historia clínica[4].

Por último, es importante que todas las actuaciones queden registradas en la historia clínica de forma que está sea completa, escrita o electrónica, donde figure la evolución de salud del paciente desde el nacimiento hasta la muerte[5].

En lo que refiere a la Ley N° 18.331, de 11 de agosto de 2008, de Protección de Datos Personales, la nueva ley de Telemedicina, en su artículo 8º, dispone en forma expresa que: “Todos los datos e información transmitida y almacenada mediante el uso de telemedicina serán considerados datos sensibles a los efectos de lo dispuesto en el literal E) del artículo 4° y en el artículo 18 de la Ley N° 18.331, de 11 de agosto de 2008”.

Esta referencia a la Ley de Protección de Datos Personales es de suma importancia porque resalta aún más el valor y la significación que tienen los datos e información que se transmita y almacene mediante el uso de telemedicina, y, asimismo, y, en consecuencia, incrementa la responsabilidad de los prestadores de salud públicos y privados y de todos quienes intervengan en todo lo relativo a almacenamiento, la transmisión, la administración y la manipulación de datos personales.

El artículo 4º de la Ley de Datos Personales contiene un capítulo de definiciones, y entre ellas, se define el concepto de “datos sensibles”.

A los efectos de la Ley, en su literal E), se definen los datos sensibles como “datos personales que revelen origen racial y étnico, preferencias políticas, convicciones religiosas o morales, afiliación sindical e informaciones referentes a la salud o a la vida sexual”.

El propio capítulo IV de la Ley de Datos Personales presta especial atención a los llamados “datos especialmente protegidos”, entre ellos los “datos sensibles” a lo cuales hicimos referencia en el párrafo anterior.

Al respecto se dispone que ninguna persona puede ser obligada a proporcionar datos sensibles.

Estos sólo podrán ser objeto de tratamiento con el consentimiento expreso y escrito del titular.

Los datos sensibles sólo pueden ser recolectados y objeto de tratamiento cuando medien razones de interés general autorizadas por ley, o cuando el organismo solicitante tenga mandato legal para hacerlo. También podrán ser tratados con finalidades estadísticas o científicas cuando se disocien de sus titulares.

Queda prohibida la formación de bases de datos que almacenen información que directa o indirectamente revele datos sensibles. Se exceptúan aquellos que posean los partidos políticos, sindicatos, iglesias, confesiones religiosas, asociaciones, fundaciones y otras entidades sin fines de lucro, cuya finalidad sea política, religiosa, filosófica, sindical, que hagan referencia al origen racial o étnico, a la salud y a la vida sexual, en cuanto a los datos relativos a sus asociados o miembros, sin perjuicio que la comunicación de dichos datos precisará siempre el previo consentimiento del titular del dato.

Los datos personales relativos a la comisión de infracciones penales, civiles o administrativas sólo pueden ser objeto de tratamiento por parte de las autoridades públicas competentes, en el marco de las leyes y reglamentaciones respectivas, sin perjuicio de las autorizaciones que la ley otorga u otorgare.

Nada de lo establecido en esta ley impedirá a las autoridades públicas comunicar o hacer pública la identidad de las personas físicas o jurídicas que estén siendo investigadas por, o hayan cometido, infracciones a la normativa vigente, en los casos en que otras normas lo impongan o en los que lo consideren conveniente.

Hoy en nuestro país, el derecho a la protección de datos personales es inherente a la persona humana, por lo que está comprendido en el artículo 72 de la Constitución de la República, y como tal debe ser considerado en su total dimensión, y la referencia expresa de la nueva Ley de Telemedicina en tal sentido a la Ley de Protección de Datos Personales impone otorgar la mayor seguridad y respaldo en todo lo que refiere a la administración de datos personales, y especialmente a los datos sensibles, tal cual, fueron considerados por el Legislador, los datos e información que se transmita y almacene mediante el uso de telemedicina.

He aquí uno de los grandes desafíos para todos los prestadores de salud, y para todos los profesionales de la salud, que aparejan el uso de herramientas tecnológicas en la prestación de los servicios de telemedicina.

De acuerdo al artículo 7º, para brindar servicios de telemedicina, los servicios de salud deberán recabar el consentimiento expreso del paciente por cada acto médico a realizarse, quedando sujetos a lo previsto en el artículo 11 de la Ley N° 18.335, de 15 de agosto de 2008.

El paciente deberá otorgar consentimiento expreso para la realización de tratamientos, procedimientos, diagnósticos, así como la transmisión e intercambio de la información personal que se desprenda de su historia clínica, con las limitaciones previstas en el literal D) del artículo 18 de la Ley N° 18.335.

El consentimiento a que refiere este artículo puede ser revocado por el paciente en cualquier momento. La revocación surtirá efectos desde su comunicación fehaciente al servicio de salud.

En el caso de que el paciente sea menor de edad o persona declarada legalmente incapaz, el artículo será aplicable a su tutor o representante legal.

Vale recordar, que todo procedimiento de atención médica será acordado entre el paciente o su representante -luego de recibir información adecuada, suficiente y continua- y el profesional de salud.

El consentimiento informado del paciente a someterse a procedimientos diagnósticos o terapéuticos estará consignado en la historia clínica en forma expresa. Este puede ser revocado en cualquier momento.

En cuanto a la forma en la cual se presta el consentimiento, hay que ampliarlo en forma necesaria a que pueda prestarse en forma digital a través de las plataformas digitales que tienen los prestadores.

No se puede exigir ni limitar que la forma del consentimiento sea por escrito, en formato papel, – y menos en Telemedicina- debiendo potenciarse las posibilidades de prestar el consentimiento a través de plataformas tecnólogicas, las cuales, sin mayores dificultades, nos pueden brindar la misma certeza y seguridad.

De acuerdo con el artículo 8º, todos los datos e información transmitida y almacenada mediante el uso de telemedicina serán considerados datos sensibles a los efectos de lo dispuesto en el literal E) del artículo 4° y en el artículo 18 de la Ley N° 18.331, de 11 de agosto de 2008.

Los datos sensibles, en tanto datos personales, refieren a la esfera más íntima de las personas y requieren la mayor responsabilidad en su tratamiento y en su procesamiento, aparejando las mayores responsabilidades en caso de usos no responsables, ilegales o inadecuados.

La Ley Nº 18.331, de protección de datos personales, es enfática en este punto, al señalar en su artículo 18, en cuanto a los datos sensibles, que ninguna persona puede ser obligada a proporcionar datos sensibles.

Estos sólo podrán ser objeto de tratamiento con el consentimiento expreso y escrito del titular.

Los datos sensibles sólo pueden ser recolectados y objeto de tratamiento cuando medien razones de interés general autorizadas por ley, o cuando el organismo solicitante tenga mandato legal para hacerlo.

También podrán ser tratados con finalidades estadísticas o científicas cuando se disocien de sus titulares.

Etica médica y telemedicina

En lo que refiere en forma expresa a la Ética Médica, la nueva Ley de Telemedicina, en su artículo 3º, cuando regula los principios que rigen la Telemedicina, en sede del principio de complementariedad, dispone: “F) Complementariedad. – El ejercicio clínico de la medicina requiere el vínculo directo con el paciente. La telemedicina es un complemento a la asistencia brindada por el médico tratante (artículo 24 de la Ley N° 19.286, de 25 de setiembre de 2014)”. –negrita nuestra-

Con fecha 25 de setiembre de 2014, la Ley N° 19.286 aprueba el Código de Ética Médica, cuyas disposiciones son obligatorias para todos los integrantes del Colegio Médico del Uruguay (Artículo 1º).

El Colegio Médico del Uruguay, creado por la Ley Nº 18.591, de 18 de setiembre de 2009, como persona jurídica pública no estatal, con el cometido de garantizar al médico y a la comunidad, el ejercicio de la profesión dentro del marco deontológico establecido, será el organismo formal para dirimir todo conflicto ético que se entable en la relación del médico con las instituciones en que trabaja, con los usuarios y su entorno, así como con los colegas y demás miembros del equipo de salud.

En el propio Código de Ética Médica, del año 2014, se subraya la importancia del vínculo directo con el paciente como pilar fundamental de la profesión médica.

De acuerdo con el artículo 24º del Código de Ética Médica, el ejercicio clínico de la medicina requiere el vínculo directo con el paciente.

La complementación de la asistencia médica a distancia a través de los medios de comunicación como telemedicina, seguirá los principios de este Código.

De acuerdo a las disposiciones consagradas en el Código de Ética Médica, los profesionales de la medicina deben cuidar la salud de las personas y de la comunidad sin discriminación de clase alguna, respetando integralmente los derechos humanos. Es deber fundamental prevenir la enfermedad y proteger y promover la salud de la colectividad.

El médico debe ejercer inspirado por sentimientos humanitarios. Jamás actuará para generar torturas, tratos crueles, inhumanos o degradantes, ni para el exterminio del ser humano, ni para cooperar o encubrir atentados contra la integridad física o moral de sus semejantes. El médico debe procurar siempre el más alto nivel de excelencia de conducta profesional. El médico, en el marco de su actuación profesional debe promover las acciones necesarias para que el ser humano se desarrolle en un ambiente individual y socialmente sano.  Para ello se basará en una formación profesional reconocida y se guiará por las normas y principios éticos establecidos en el Código de Ética Médica.

La enunciación de principios, normas y deberes hecha por el Código de Ética Médica no implica el desconocimiento de otros inherentes a los derechos y libertades fundamentales y a las bases éticas de la medicina.

Existe estrecha relación entre la Telemedicina y la Ética Médica, en tanto la provisión de los servicios de atención sanitaria, donde la distancia es un factor crítico, por todos los profesionales la salud a través de la Telemedicina está alcanzada por el Código de Ética Médica con todas sus implicancias y connotaciones, con lo cual, por ejemplo, el Tribunal de Ética Médica[1], que integra el Colegio Médico del Uruguay – funcionalmente independiente del Consejo Nacional-  será competente para entender en denuncias que estén eventualmente originadas en la prestación de servicios médicos bajo la forma de Telemedicina.

El Tribunal de Etica Médica es competente para entender en todos los casos de ética, deontología y diceólogía médicas que le sean requeridos por el Estado, personas físicas o jurídicas o por integrantes del Colegio Médico del Uruguay. Todo planteamiento que se formule ante el Tribunal de Etica Médica, deberá hacerse por escrito.

El Tribunal de Etica Médica dispondrá de un plazo de quince días a partir de la recepción del asunto para expedirse respecto a la pertinencia de su consideración y tratamiento de acuerdo con la materia de su competencia. (Ley Nº 18.591, artículos 21 y siguientes).

Desafíos qu se plantean en “la cultura de la inmediatez” y en épocas del “Doctor Google”

Innovación en la prestación de los servicios de atención sanitaria

La crisis sanitaria nos ha afectado a todos en distintas medidas.

Mientras algunos solo han tenido que cambiar sus actividades cotidianas y formas de comunicarse con familiares y amigos, otros han tenido que lamentar la pérdida de un ser querido o incluso luchar al máximo para poder vivir un día más[1].

No hay duda de que esta pandemia cambiará la forma en que vivimos y nos relacionamos unos con otros, solo nos queda enfocarnos en que sea para mejor[2].

Desde un punto de vista positivo, esta crisis nos ha obligado a innovar. Antes del inicio de la pandemia, la telemedicina era usada por un puñado de pacientes y solo algunos prestadores ofrecían esta modalidad de atención[3].

La implementación de telemedicina nos ha presentado tremendos desafíos, desde la implementación de una plataforma robusta y amigable, a entregar una experiencia distintiva y de calidad a nuestros pacientes[4].

En este sentido, la plataforma donde se realiza la atención es clave para entregar una buena experiencia a nuestros pacientes, y debe ser esta la que se adapta a la atención médica y no viceversa. Esta plataforma incluye desde agendar tu hora en línea, realizar el pago, conectarse a la videollamada y recibir los documentos relacionados a la atención posterior a la consulta. Dicha plataforma debe cumplir con varios requisitos. Primero, tiene que ser amigable para los pacientes y que les permita navegar por los distintos pasos que hay que realizar para concretar la atención médica sin complicaciones[5].

La nueva Ley de Telemedicina, que, por primera vez en nuestro derecho positivo, consagra un marco regulatorio específico, no debe ser leída y analizada en forma aislada sino en conjunto con otras normas legales pre-existentes que conforman una especie de “ecosistema” de Derecho Médico en Uruguay.

Entre ellas, y con disposiciones específicas, podemos hacer referencia a la Ley Nº 19.286, que aprueba el Código de Ética Médica, cuyas disposiciones son obligatorias para todos los integrantes del Colegio Médico del Uruguay (Ley Nº 18.591); a la Ley N° 18.335, de 15 de agosto de 2008, que regula los derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios de los servicios de salud; y a la Ley N° 18.331, de 11 de agosto de 2008, de Protección de Datos Personales.

La Ley Nº 19.869 viene a establecer los lineamientos generales para la implementación y desarrollo de la telemedicina como prestación de los servicios de salud, a fin de mejorar su eficiencia, calidad e incrementar su cobertura mediante el uso de tecnologías de la información y de la comunicación, con la máxima de respetar las nuevas dimensiones de la relación médico -paciente, dada su característica de complementariedad, y de extremar la seguridad en el intercambio de información sensible.

La capacitación e inducción a los profesionales y al personal de la salud en el uso de herramientas telemáticas será esencial para una correcta prestación de los servicios de atención sanitaria a través de la Telemedicina.

La Comunicación clara y accesible para todos los usuarios del sistema de salud nacional jugará un rol central, ya que hoy en día, como es natural, son muchas las interrogantes que se plantean no sólo por los usuarios, que no escapan a una situación novedosa de recibir indicaciones clínicas por parte de su médico tratante a través de un teléfono celular, de una video llamada, o de una videoconferencia; sino también para los propios médicos que van a realizar indicaciones, sugerir tratamientos, realizar diagnóstticos a través de plataformas telemáticas.

La mayor cercanía y contacto de los usuarios con los profesionales de la salud que permite la Telemedicina, más allá de las barreras territoriales y temporales, esto es, la posibilidad de acceder a un médico sin importar donde estemos y la hora que sea, puede ser un arma poderosa para combatir la llamada “infoxicación” e “infodemia” en salud, fenómeno que hoy está totalmente exacerbado, no solamente por la disponibilidad sin precedentes de material de consulta en cualquier área en internet, y especialmente en salud, sino claro está, por el contexto de pánico por el COVID-19.

En la historia de la humanidad nunca hubo tanta información al alcance de tantas personas, y menos de información médica, y es precisamente este derramamiento exacerbado de la información que provoca el fenómeno de “infoxicación”.

Tanto a nivel nacional como a nivel mundial se combate la infoxicación. En salud es algo novedoso cuyo mal uso tiene además consecuencias graves.

La infoxicación cambió la forma en que médicos y pacientes se vinculan: antes uno iba al médico, le relataba los síntomas y era el doctor quien le decía qué le pasaba y qué pasos a seguir. Ahora, los pacientes llegan a la consulta y googlearon los síntomas y en algunos casos ya se medicaron, todo en el marco del llamado “Doctor Google”[6] [7] [8].

Uno de los principales problemas de esta práctica es que la mayoría de quienes acceden a tal información no cuentan con las herramientas necesarias para comprender porqué un material puede ser falso o para comprobar si un artículo científico realmente se publicó en una revista especializada. Incluso, las personas tienden a tomar decisiones en función de esa información, sin esperar la consulta del médico y eso lleva a la automedicación por que hacemos lo que nos dice el Dr. Google.

Una consecuencia grave de este comportamiento es que las decisiones son tomadas sin analizar cuadros clínicos o historial médico, lo que deriva en problemas más graves de los que luego debe tomar las riendas el médico.

En el contexto de pandemia por coronavirus COVID-19 y ante un estado de alerta sanitaria, como la que está declarada en Uruguay, los problemas de infoxicación se exacerban debido a que hay una mayor preocupación. Esto altera la salud mental de la población: provoca angustia, ansiedad y profundiza la depresión.

La ciudadanía empieza a recibir información por todos lados: Google y los teléfonos móviles están llenos de información. A través de WhatsApp llegan cadenas y videos relacionados con el tema de diferentes partes del mundo. Los individuos no pueden procesar todo ese volumen de información en tanto poco tiempo-

La Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene relevó durante tres semanas (del 23 de enero al 26 de febrero) los mensajes en Twitter para conocer qué temas suscitaban el interés de los españoles en relación con esta epidemia. Finalmente, el organismo, concluyó que lo más compartido y comentado era “bulos”, es decir, noticias falsas sobre la transmisión del virus o si fue creado en un laboratorio.

Por último, destacar que la telemedicina nos obliga a repensar ciertas concepciones jurídicas tradicionales, del campo del derecho de daños y del derecho de consumo, o al menos a revalorizar las conductas humanas en tales ámbitos, en un mundo el cual el avance de la telemedicina, en particular las teleconsultas mediadas por dispositivos digitales, conlleva algunos riesgos cuando su uso es omnipresente y la relación virtual reemplaza el contacto personal, en ese sentido se ha advertido el riesgo de empobrecimiento de la clínica, por la abrumadora cantidad de información médica disponible y la exaltación del fenómeno del big data, que obligan a médicos/as a un gran derroche de tiempo en búsquedas bibliográficas, limitando el contacto físico y presencial con los pacientes y sus familias[9].

La explosión digital en las relaciones humanas también potencia la “cultura de la inmediatez”, donde todas las respuestas se requieren de modo rápido; la ausencia de reflexión, y sobre todo de cautela, se expresa en las relaciones virtuales, donde la presencia física se reemplaza por la intermediación de un monitor o pantalla[10].

La telemedicina, y en particular el uso de redes sociales en la atención médica, también aumentan de modo exponencial[11].

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Fuentes:

GUÍA JURÍDICA- Telemedicina. Programa Salud Uy. 2015. Versión 1.0 – AÑO 2015. Este documento ha sido elaborado por el Programa Salud-uy.

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