Daños por cirugía plástica, estrías y cicatrices por flacidez
El rol del médico de cirugía estética, el consentimiento informado y las cicatrices. Un caso sobre la responsabilidad civil y la mala praxis médica por estrías abdominales
Decidió consultar a un cirujano plástico porque poseía estrías abdominales originadas en un post embarazo y abdomen flácido. Afirmó que el médico le indicó que debía someterse a una dermolipectomía con técnica de Pitanguy, y que le requirió al demandado que la cirugía no le dejara secuelas visibles, a lo cual el demandado le informó que utilizando la técnica quirúrgica del Dr. Pitanguy las cicatrices permanecerían ocultas dentro de la zona cubierta por los trajes de baño o la ropa interior.
La cirugía se llevó a cabo el 2 de mayo de 2008 en el Instituto Quirúrgico. Luego de la cirugía observó que tenía una cicatriz demasiado alta ubicada a mitad del abdomen y muy torcida, más arriba del extremo derecho que del izquierdo, mientras que el abdomen permanecía flácido y muy caído a partir de la cicatriz
A su entender, el aspecto estético había empeorado en vez de mejorar. Ante la falta de mejoría, decidió someterse a una segunda cirugía con el médico a que se llevó a cabo en el mismo lugar el día 27 de octubre de 2008.
Destacó en su demanda que los resultados de esa segunda cirugía fueron peores ya que no solo no corrigió la cicatriz sino que sobre el lado derecho la cicatriz quedó mucho más alta y el abdomen continuó estando péndulo y flácido por encima de la cicatriz encorsetada; agregó además que con posterioridad sintió molestias y tirones en todo el territorio de la cicatriz y en la parte lateral derecha del abdomen anterior que pudo deberse a una fibrosis residual. No obstante, en la última consulta con el médico demandado, el 9 de diciembre de 2008, este le expresó que los resultados habían sido “óptimos”.
Expresó además en su demanda que en el parte quirúrgico -obrante en el expediente de diligencias preliminares (expte. 109.802/2010)- no se ha informado ninguna complicación, y aunque en el documento se haya expuesto que se utilizó técnica de Pitanguy, el perito cirujano plástico designado en las actuaciones sobre prueba anticipada, afirmó que si se hubiera utilizado dicha técnica se habría obtenido un mejor resultado.
Afirmó que debido a los malos resultados de la cirugía (le había quedado con el abdomen en péndulo y con cicatrices resultantes que comprimían el abdomen bajo) debió efectuar consultas en otra Clínica de Cirugía Estética adonde le debieron realizar cuatro cirugías en forma sucesiva para subsanar lo que había realizado el Dr. G., aunque no han podido corregir el extremo de la cicatriz ascendente derecha.
Afirmó la actora que las cicatrices que le han quedado son permanentes y que nunca se recuperará la indemnidad de los tejidos. Señaló, por último, que las dos intervenciones quirúrgicas que le practicó el Dr. G. no fueron realizadas acorde a lo que indica una correcta praxis médica y le han provocado una gran cantidad de daños.
La defensa del médico cirujano plástico
El médico brindó su propia versión de lo sucedido. Afirmó que la actora presentaba vientre flácido con estrías muy marcadas que cubrían la superficie abdominal e incluso la región pubiana, y que le aconsejó una dermolipectomía con técnica de Pitanguy; destacó que la Sra. CCC solicitó que la incisión se realizara de acuerdo a su ropa íntima y trajes de baño.
Expuso que la señora presentaba como antecedente médico de importancia un embarazo a los quince años de edad por el que había aumentado 20 kilos y que había causado en la pared abdominal un aumento considerable del panículo adiposo que por la acción de la gravedad se transformó en vientre péndulo, con estrías profundas y de gran tamaño extendidas por casi toda la superficie de la pared abdominal, desde el hipondrio hasta la región pubiana y de flanco a flanco.
Destacó que le propuso a la actora la técnica Pitanguy clásica con la incisión a 2 o 3cm. por debajo del pliegue producido por la caída abdominal, pero que ella decidió que la incisión se realizara por encima de la espina anterosuperior de la cresta ilíaca, pesar de las explicaciones que recibió con respecto a la visualización de la cicatriz.
Afirmó que la evolución de la paciente mostró las características propias de sus condiciones tisulares locales, presentando nuevamente flacidez abdominal y una cicatriz retráctil, por lo cual la actora solicitó su corrección, la que se llevó a cabo en una segunda cirugía. En dicho acto quirúrgico se llevó a cabo la reubicación de la cicatriz que -luego de la segunda intervención- quedó a nivel suprapúbico, lugar habitual para este tipo de intervención. Agregó que la paciente evolucionó favorablemente durante el postoperatorio y fue controlada en varias oportunidades. Señaló, por último que su actuación fue correcta y que no ha causado ningún daño a la actora.
La citada en garantía Seguros Médicos SA había contestado previamente la citación en garantía adhiriéndose a lo que expusiera su asegurado en la contestación de demanda.
La responsabilidad médica en general
En general, los médicos asumen frente al paciente una obligación de medios. En razón de ello, si bien el interés final de éste —y que da sentido a la obligación— es la curación o mejoría del enfermo, hay que destacar que el interés primario lo constituye la actividad profesional diligente del galeno (la que se cumplirá cuando el profesional actúe de acuerdo conla pericia, la ciencia y la técnica requerida por el caso en cuestión), afirmaron los jueces.
Por ende, dando cumplimiento al interés primario la obligación se considerará satisfecha, puesto que no puede exigírsele al médico la curación o mejoría del enfermo (este resultado, si bien es el fin de la prestación médica, no se halla comprendido en el contenido de la obligación). Es indudable, pues, que la incerteza que rodea al acto médico (en razón de la aleatoriedad de sus resultados ante las múltiples reacciones biológicas que puede presentar el cuerpo del paciente), impiden que —salvo contadísimas excepciones— el galeno pueda asumir una obligación de resultado.
Puede concluirse entonces que, como regla, el médico asume obligaciones de medios, por lo que la imputación de responsabilidad es subjetiva, fundada en la culpa y en el dolo (arts. 512 y 506 Cód. Civil); y que, excepcionalmente, en los casos en que el profesional compromete un resultado concreto, su responsabilidad es objetiva, por lo que solo se exime fracturando total o parcialmente el nexo causal, acreditando la causa ajena.
Dicho esto, tengo sostenido en una obra sobre la materia, que dentro de la responsabilidad médica existe un ámbito muy concreto y restringido, que corresponde a las obligaciones de resultado, por cuya razón el deber de responder de los médicos —en esas situaciones— no está fundado en la culpa: se trata de actos médicos con porcentajes de aleatoriedad muy bajos que generan obligaciones de resultado en el profesional que los lleva a cabo, entre los cuales podría incluirse: a los estudios anatomopatológicos, clínicos, radiodiagnósticos, emisión de dictámenes y certificados, y también a la cirugía plástica estética, aunque hemos aclarado con respecto a esta última, que se trata de una postura discutida tanto en la doctrina como en la jurisprudencia6. Este criterio, también es sostenido por una calificada doctrina y jurisprudencia que ha analizado y estudiado el tema en profundidad.
La cirugía estética y la responsabilidad civil
.Sin embargo, como lo he sostenido recientemente en dos precedentes sobre una cuestión similar al caso que aquí nos ocupa estimo que el encuadramiento sin más de la cirugía plástica estética como deber de resultado del médico no es admisible, y merece efectuar una distinción que considero de importancia.
Por un lado, se debe destacar que cuando la paciente presenta algún tipo de afección, patología o deformidad previa, resulta lógico concluir que el cirujano plástico no puede ser compelido al cumplimiento de un deber de resultado, sino más bien a ejecutar con diligencia lo que la ciencia, la técnica y el arte médico indican como conducentes para ello, según las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar.
Ello así, puesto que en algunos casos la distinción entre cirugía estética y cirugía reparadora no puede hacerse en abstracto, sino que debe formularse en concreto, pues existen supuestos en que una operación que normalmente sería estética por las circunstancias del caso se transforma en reparadora.
Su intención, claro está, era obtener una mejora estética de su abdomen inferior, por no encontrarse satisfecha con su aspecto por un anterior embarazo por parto natural. Queda claro, pues, que el tipo de cirugía ante tal preexistencia previa que presentaba la paciente y la aleatoriedad del resultado estético final, impiden a mi criterio encuadrar al deber del cirujano aquí demandado como que ha asumido una obligación de fines, por lo cual el análisis de la conducta del médico en la atención de la actora habrá de ser juzgada bajo un factor de atribución subjetivo propio de las obligaciones de medios, dijo la Cámara de apelaciones en lo civil.
También consta en autos que la Sra. paciente presentaba como antecedente haber cursado un primer embarazo cuando contaba con quince años de edad (adviértase que tenía treinta y dos años a la fecha de la revisación médica por parte del experto designado en autos, y refirió tener un hijo adolescente), y que a la fecha de la peritación hacía veinte días que acababa de ser madre nuevamente por un parto por cesárea, sin complicaciones. Todo ello consta en el informe pericial confeccionado por el experto designado de oficio.
La pericia médica
El perito advirtió que se apreciaba un importante colgajo redundante medio-lateralesddermo graso, sin resolución o tratamiento de adipomas laterales en sus flancos. Secuelas cicatrizales imposibles de cubrir o disimular en sus ropas (bombacha o traje de baño). En el caso se adolecen de falencias elementales de técnica y, mucho más recursos en solucionar los estigmas dejados, pese a su segunda intervención (…) En ambas intervenciones se actuó sin un ayudante idóneo… ”
Luego, interrogado el perito si es de buena práctica que un cirujano plástico obtenga muestras fotográficas de un paciente en la zona de intervención quirúrgica antes y después de la cirugía, respondió que “sí, es habitual y necesario a fines comparativos, legajo del paciente y con fines médico-legales” (respuesta a punto de pericia nro. 3 de la actora), agregando en la respuesta al punto de pericia nro. 4 que no consta que ello haya sido llevado a cabo por el médico. También el experto afirmó que “no es compatible” que mediante la utilización de la técnica de Pitanguy el abdomen quedara igualmente flácido y con un adipoma abdominal.
El consentimiento informado en la medicina como derecho del paciente
Los jueces entendieron que el formulario firmado por la paciente adolecía de validez, no tenía carácter de consentimiento informado puesto que adolecen de severas deficiencias.
Tanto el formulario labrado para la intervención quirúrgica de la actora a llevarse a cabo el 2 de mayo de 2008 como el suscripto para la segunda intervención adolecen de serias deficiencias.
En ambos casos se trata de un formulario preimpreso con espacios en blanco para llenar con: operación o procedimiento médico diagnóstico o terapéutico, con el médico que brinda la información al paciente, con los beneficios esperados y sus limitaciones, con las eventuales complicaciones y riesgos, etc., y todos ellos se encuentran en blanco sin llenar, con lo cual es evidente que no se ha cumplido con el deber de información requerido por las normas antes mencionadas.
Es decir, no consta que la actora haya tenido conocimiento efectivo de todas estas cuestiones, y menos que haya requerido al médico una modificación del tipo de incisión, como lo refiere el médico demandado.
En definitiva, las conclusiones del informe pericial realizado en las presentes actuaciones, como así también estas severas omisiones en el cumplimiento del deber de información, me conducen a concluir – que ha existido un obrar culpable por parte del médico cirujano plástico ya que su conducta no se ha ajustado a los dictados de la lex artis médica.
Atribución de responsabilidad
Los jueces de la cámara de apelaciones en lo civil, Sala M, entendieron que las cicatrices que presenta la actora no pueden ser atribuidas en exclusividad al accionar del médico aquí demandado, ya que son secuelas propias de varias intervenciones reconstructivas a raíz del deterioro de la pared abdominal y con características propias del proceso cicatrizal.
Es más, tampoco se debe obviar -como lo mencioné precedentemente- que el perito médico interviniente destacó en su dictamen que lo realizaba basándose en fotografías fechadas el 26 de enero de 2009, pero que no tenía constancias de la clínica de cirugía con relación al estado en que se recibiera a la actora previo a las cuatro intervenciones a las que fue sometida con el fin de reparar los defectos encontrados; es más, el experto agregó en aquella oportunidad que entendía que esa documentación y fotografías, serían agregadas seguramente en el futuro.
Cabe destacar que ello jamás ocurrió, ya que en la contestación del oficio dirigido a la Clínica de Cirugía dicho establecimiento ha informado que “c. La fecha de su primera consulta fue el día 22/12/2008 y el motivo de la misma era para mejorar la cicatriz de una dermolipectomía anteriormente realizada (…), e. No contamos con fotos de la paciente…” (sic, el resaltado me pertenece). Cabe agregar además que tampoco consta en la documentación médica de la paciente obrante en dicha clínica, cuál era el diagnóstico de la paciente su ingreso.
Estimo pues que aquí nos encontramos frente a uno de los grandes problemas que suele presentarse en torno a la responsabilidad civil y la causalidad, originado cuando la autoría del daño no puede ser imputada a un solo sujeto, sino que debe ser adjudicada a dos o más personas o sucesos.
Por mi parte, considero que estamos en el presente caso frente un supuesto de concausa, que se da cuando una causa interfiere o actúa independientemente de la condición puesta por el agente a quien se atribuye el daño, tratándose pues de una pluralidad de hechos causales.
Luego del estudio del caso, concluyo que en que además de la culpa del Dr. E. G. antes señalada en la atención de la actora, aquí también ha existido: a) una concausa preexistente, anterior al hecho del agente a quien se imputa el daño, consistente en las afecciones estéticas que poseía la Sra. paciente con anterioridad a las intervenciones quirúrgicas realizadas por el médico demandado, b) una concausa sobreviniente, es decir, causas posteriores al hecho, consistentes en las cuatro intervenciones quirúrgicas a las que ha sido sometida la actora en la clínica de cirujía posterior, razonaron.
Por ende, concluyo en que no debe imputarse causalmente la totalidad de los daños al accionar del médico demandado sino solo un 50% de ellos, debiendo atribuirse el otro 50% a las concausas mencionadas precedentemente, lo que finalmente se decidió. Ordenaron indemnizarla con más de $ 200 mil más intereses y costas.U
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