La prepaga entendió que falseó la declaración jurada de salud y le dio de baja

A partir de lo expuesto y de la documentación mencionada, no cabe presumir que OSDE haya obrado con ilegalidad o arbitrariedad manifiesta al rescindir el contrato, entendieron los jueces, tras analizar los hechos y estudios que la persona se practicó antes de afiliarse a la prepaga.

“La posibilidad diagnóstica de patología desmielinizante informada en la resonancia, la consecuente derivación a un médico neurólogo y los estudios de potencial evocado ordenados por éste, todo ello con carácter previo a la solicitud de ingreso a OSDE, sumado a lo asentado por la médica de dicha empresa acerca de las condiciones de la paciente al ser evaluada (v. gr. parestesia y síndrome medular) y el diagnóstico de enfermedad desmielinizante”, razonaron.

La ley de Medicina Prepaga 26.682 y su decreto reglamentario 1993/2011, normativa aplicable, en lo que ahora interesa, prevén el derecho de la entidad de medicina prepaga de resolver con justa causa el contrato por falseamiento de la declaración jurada de salud. Para ello “deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe…La falta de acreditación de la mala fe del usuario determinará la ilegitimidad de la resolución…” (art. 9, inc. b, del decreto cit.).

A partir de lo expuesto y de la documentación mencionada precedentemente, no cabe presumir que OSDE haya obrado con ilegalidad o arbitrariedad manifiesta al rescindir el contrato, razonaron. De todas maneras el caso sigue, un amparo, y por ahora solo determinaron ello con carácter de medida cautelar.

Resolución completa sobre desafiliación de la entidad de medicina prepaga – declaración jurada – enfermedad preexistente

Buenos Aires, 17 de agosto de 2022.
VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la actora
25 de mayo de 2022 contra la resolución del 20 de mayo de 2022, cuyo traslado fue contestado por la demandada el 3 de junio de 2022; y
CONSIDERANDO:
I. XXX. promovió amparo contra Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) con el objeto de ser re–afiliada en el plan 210 oportunamente contratado con dicha empresa. Explicó que OSDE rescindió el acuerdo alegando que había incurrido en falseamiento al completar la declaración jurada de salud, lo cual desconoce.
Refirió tener 30 años de edad y ser empleada en relación de dependencia. Precisó que en abril de 2021 contaba con la cobertura de Unión Personal (UP) a través del plan Accord Salud 310 y que, por padecer algunas molestias, consultó a un traumatólogo, quien le indicó la realización de una resonancia magnética, estudio que se practicó el 11 de mayo de 2021. Con su resultado, fue derivada a un médico neurólogo.

Este médico, a su vez, le indicó la realización de varios estudios de potenciales evocados. Las dificultades para conseguir turnos para su atención la decidieron a cambiar de cobertura de salud. Aclaró que nunca se definió un diagnóstico ni se le indicó tratamiento específico alguno.
Fue así que se desafilió de Accord Salud y contrató con OSDE el aludido plan 210. Señaló que, si bien a esa altura el malestar “ya había casi cesado”, solicitó un turno con una neuróloga para finalizar la evaluación pendiente. El 5 de enero de 2022 fue atendida por la neuróloga de la cartilla de OSDE, ….MN …), quien dispuso la realización de una resonancia magnética contrastada de cerebro y médula espinal completa. Manifestó que, al tramitar el turno pertinente, OSDE le requirió la presentación de su historia clínica y estudios previos, sin autorizar la práctica. Finalmente, el 4 de febrero de 2022, la empresa le anotició vía carta documento de la baja en la afiliación por falseamiento de la declaración jurada de salud. Aseveró que esa decisión es arbitraria y lesiona su derecho a la salud.

En prueba de sus dichos acompañó las cartas documento intercambiadas con la demandada, los estudios practicados y las órdenes médicas pendientes de autorización.
Ínterin la sustanciación del pleito, FLA solicitó el dictado de una medida cautelar con idéntico objeto al de la acción principal (ver escrito de demanda en el sistema informático LEX100).

II. Previo a expedirse sobre la petición cautelar la magistrada de primera instancia requirió a OSDE que acompañara el formulario de adhesión suscripto por la actora con su correspondiente declaración de salud (ver auto del 3/5/22). OSDE aportó el documento con el escrito 9 de mayo de 2022.

El 20 de mayo de 2022 la jueza rechazó la cautelar. Ponderó que las características de los estudios indicados a la actora daban cuenta de un “cuadro de cuidado” y fueron continuos hasta el que dio lugar a la rescisión. De tal modo, concluyó que XXX  tuvo señales de la dolencia y, como mínimo, tuvo que haber existido una explicación del médico tratante de lo que se quería confirmar o descartar con las evaluaciones indicadas. A ello añadió que había transcurrido cierto tiempo entre la primera consulta y el ingreso a OSDE (de mayo a diciembre de 2021) y que el hecho de que en la declaración jurada de salud FLA hubiera manifestado que recientemente se había hecho análisis con resultado normal, desvirtuaban la verosimilitud del derecho alegada.
III. En el memorial de agravios la actora esgrime que la magistrada no analizó la prueba agregada, particularmente los estudios de los que no surge un diagnóstico concreto ni tratamiento o terapéutica determinada, por lo que la resolución carece de motivación. En ese sentido, sostiene que se han vulnerado las garantías del debido proceso y de tutela judicial efectiva. Asimismo, invoca que se ha desconocido su derecho a la salud y que media peligro en la demora.
IV. La apelación está desierta (arts. 265 y 266 del Código Procesal).
De la documental agregada a la causa resulta que FLA solicitó su incorporación a OSDE como socia directa y al completar la declaración jurada de antecedentes de salud, lo que hizo a principios de diciembre de 2021, consignó haberse realizado análisis en el último año con resultados “normales” (ver declaración jurada traída por OSDE).
Sin embargo, ello pareciera contrastar con las constancias médicas obrantes en autos. En efecto, en el informe de la resonancia magnética practicada siete meses antes se refiere sobre la posibilidad diagnóstica de patología desmielinizante (ver resonancia del 11/5/21). En cuanto a las pruebas de potencial evocado indicadas por el neurólogo de UP después de esa resonancia, fueron hechas dos meses previo a la incorporación de XXX a OSDE (ver estudio del 6/10/21). Se trata de pruebas que pueden utilizarse para diagnosticar trastornos en el sistema nervioso. Por otro lado, la neuróloga de OSDE consultada por XXX un mes después de su ingreso al sistema suscribió dos órdenes de prácticas indiciarias de su particular cuadro de salud. En la del 5 de enero de 2022 indicó, con carácter urgente, una serie de resonancias y consignó como diagnóstico enfermedad desmielinizante. Dos días después, asentó que la paciente presentaba parestesia más síndrome medular resonancia lumbar más cervical con placas desmielinizantes e indicó “completar” con resonancia magnética céfalo columna cervical dorsal y lubrosacra con contraste “para ver diagnóstico y conducta” (ver prescripción del 7/1/22).
La ley de Medicina Prepaga 26.682 y su decreto reglamentario 1993/2011, normativa prima facie aplicable, en lo que ahora interesa, prevén el derecho de la entidad de medicina prepaga de resolver con justa causa el contrato por falseamiento de la declaración jurada de salud. Para ello “deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe…La falta de acreditación de la mala fe del usuario determinará la ilegitimidad de la resolución…” (art. 9, inc. b, del decreto cit.).
A partir de lo expuesto y de la documentación mencionada precedentemente, no cabe presumir que OSDE haya obrado con ilegalidad o arbitrariedad manifiesta al rescindir el contrato oportunamente anudado con XXX, en los términos en que lo autoriza el marco regulatorio aplicable (ver normas cit.).

La posibilidad diagnóstica de patología desmielinizante informada en la resonancia, la consecuente derivación a un médico neurólogo y los estudios de potencial evocado ordenados por éste, todo ello con carácter previo a la solicitud de ingreso a OSDE, sumado a lo asentado por la médica de dicha empresa acerca de las condiciones de la paciente al ser evaluada (v. gr. parestesia y síndrome medular) y el diagnóstico de enfermedad desmielinizante que anotó en la orden del 5 de enero de 2022, revelan la desconexión de los agravios esgrimidos con las concretas circunstancias fácticas que evidencia el caso, y que, efectivamente, fueron ponderadas por la jueza al resolver, como se desprende de la lectura del pronunciamiento apelado. En tales condiciones, la denegatoria de la medida cautelar innovativa requerida no merece reparos.
Las consideraciones explicitadas desdibujan las alegaciones sobre la vulneración del derecho a la salud y el peligro en la demora. Más aún porque, por sus propios dichos, es dable asumir que XXX, como empleada en relación en dependencia, cuenta con la cobertura de UP, quien, como toda obra social, está obligada frente a sus beneficiarios con el alcance del Programa Médico Obligatorio.
Por ello, SE RESUELVE: declarar desierta la apelación de la actora contra la resolución del 20 de mayo de 2022, con costas (art. 14 de la ley 16.986 y arts. 68, primer párrafo, 69, 265 y 266 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).
Difiérase la regulación de honorarios para el momento de la sentencia definitiva.
El juez Fernando A. Uriarte no suscribe por estar de licencia (art. 109 del RJN).
Regístrese, notifíquese, publíquese y devuélvase.-
Ricardo Gustavo Recondo Guillermo Alberto Antelo