Internación geriátrica: ¿a qué cobertura tenés derecho?

El autor analiza la cobertura de prepagas y obras sociales respecto de las residencias para adultos mayores. Derecho a la salud y acciones legales

Por Martin Sabadini, titular de Amparando Salud 

Envejecer es parte de la vida y con ello, llegan las enfermedades, aumentan las necesidades de atención, asistencia, internación geriátrica y medicamentos.

Una de las coberturas más solicitadas es la internación para adultos mayores en residencias geriátricas.

Hay momentos en nuestras vidas que nos presentan situaciones por las que no queremos pasar: cuando nuestros padres comienzan a envejecer y nos transformamos en padres de nuestros padres.

Darnos cuenta de que no podremos cuidar de ellos como lo hicieron con nosotros, nos produce un sentimiento de culpa e impotencia.

Si a esto le sumamos la búsqueda de residencias, los pedidos de autorizaciones a los prestadores de salud, la situación se vuelve intolerable.

Antes de continuar, tengamos en cuenta lo siguiente:

¿Quién se puede clasificar como Adulto Mayor?

Este concepto es relativamente reciente. Se considera adulto mayor a las personas que tienen más de 60 años que se encuentran en la última etapa de la vida, la que sigue tras la adultez y que antecede al fallecimiento. 

En algunos temas de salud relacionados con esta población, se considera la ancianidad desde los 65 años.

Durante este período el organismo y las facultades cognitivas de las personas se van deteriorando. 

¿Qué es un Paciente Geriátrico?

Dentro del grupo etario de Adultos Mayores, hay un porcentaje al que se lo considera Paciente Geriátrico.

Es aquel que cumple 3 o más de los siguientes requisitos: 

  • Edad mayor de 75 años. 
  • Padecer una enfermedad aguda o crónica que provoque incapacidad funcional. 
  • Asociación de varias patologías relevantes. 
  • Presentar problemas psíquicos. 
  • Presentar, además, problemas sociales.

Bajo esta clasificación, en nuestro país han aumentado las cifras de ciudadanos en etapa de vejez y asimismo las necesidades en salud. Dado que es una población muy vulnerable, las políticas públicas han incluido soluciones para su atención y su bienestar.

Estas no son perfectas, pero permiten cumplir con el objetivo del Estado a partir de la Ley 27.360 mediante la cual se aprobó la Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores y estableció las pautas para promover, proteger y asegurar el pleno goce y ejercicio de los derechos de los ancianos.

Resaltamos el artículo 6 en la cual se expresa lo siguiente:

Los Estados tomarán medidas para que las instituciones públicas y privadas ofrezcan a las personas un mayor acceso no discriminatorio a cuidados integrales, incluidos los cuidados paliativos, eviten el aislamiento y manejen apropiadamente los problemas relacionados con el miedo a la muerte de los enfermos terminales, el dolor, el sufrimiento innecesario y las intervenciones fútiles e inútiles, de conformidad con el derecho de la persona mayor a expresar el consentimiento informado.

 

¿De qué se trata la internación geriátrica?

Cuando un adulto mayor requiere cuidados especiales, bien sea por su avanzada edad o por sus condiciones de salud, las cuales no pueden atender sus familiares de la manera correcta, la mejor opción es contemplar la internación especializada para su cuidado y tratamiento.

Con la internación geriátrica se busca mantener o aumentar la calidad de vida de la persona mayor y también la de su familia.

Los adultos mayores tienen derecho a elegir el hogar geriátrico según su necesidad.

En estos hogares además de recibir atención médica, desarrollan actividades recreativas y sociales supervisadas para que tengan una estadía cuidada y agradable.

¿Cuándo acceder a la internación en un hogar geriátrico?

Para los especialistas en gerontología, estar con su familia es la mejor forma de envejecer. Sin embargo, cuando la persona presenta las siguientes condiciones, lo mejor es la internación:

  • Enfermedades discapacitantes. Es aconsejable tramitar en estos casos el Certificado de Discapacidad.
  • Dependencia total para realizar sus actividades normales.
  • Falta de recursos suficientes para pagar atención domiciliaria.
  • Imposibilidad de cuidarlo de la manera adecuada (familiares trabajan).
  • No tiene familia continente que se haga cargo de sus cuidados.

 

¿Qué hacer si se necesita internación en hogares para adultos mayores?

Adultos sin obra social.

Si la persona no está afiliada a una obra social y no posee los recursos económicos para recibir atención adecuada en su vejez, el Estado brinda atención integral a través de Residencias de Larga Estadía. 

En estos ámbitos, reciben los cuidados que necesitan y fomentan el derecho a una vida activa a través de distintos ofrecimientos.

Ver el listado de hogares geriátricos dispuestos por el gobierno en la ciudad de Buenos Aires. CLIC AQUI.

Adulto mayor con obra social y/o prepaga

Afiliados a PAMI.

El trámite lo puede realizar el afiliado, un familiar, su apoderado o un referente si no tiene familiar, presentando los documentos requeridos. 

Ver documentación: https://www.pami.org.ar/guia-tramites/geriatricos

De ser autorizada la vacante, la cobertura de la prestación puede ser:

  • Total, en donde PAMI abonará el costo de la residencia y a la persona afiliada se le descontará por recibo de cobro un coseguro que puede ser de hasta el 80% del haber.
  • Sin subsidios ni reintegros.

Antes de acceder a cualquiera de las instituciones que el PAMI provee, verifica muy bien si es el lugar adecuado.

En el siguiente vídeo de Telefe explican lo mínimo que debes tener en cuenta y así evitar acceder a sitios de dudosa reputación y donde no hay calidad de vida ni cuidados adecuados:

Afiliados a otras obras sociales o prepagas

La prestación está destinada a afiliados titulares y/o familiares directos mayores de 70 años que debido a su condición de salud y/o ausencia de contención por parte de familiares directos requieran de su internación en Instituciones Geriátricas y/o Psico Geriátricas. El PMO garantiza la cobertura del 100%.

Algunos documentos que deben presentar son:

  • Nota dirigida a la Dirección de Obra Social donde el afiliado titular solicita la prestación, especificando el motivo de su solicitud, datos y domicilio de la persona que la necesita.
  • Fotocopia de documento de identidad del solicitante y familiar a cargo, carnet de obra social y carnet de jubilado y/o pensionado.
  • Constancia actualizada del ANSES de no poseer otro beneficio previsional y/o afiliación obra social vigente (Certificación Negativa) de la persona para quien se solicita el beneficio.
  • Certificado Médico actualizado legible donde se indique patología y se fundamente el otorgamiento de esta prestación.
  • Fotocopia de Certificado de Discapacidad si lo tuviere.
  • Otros documentos.

¿Qué hacer cuando las obra social o prepaga deniega la internación geriátrica del titular o familiar?

Debido al alto costo de este tipo de prestaciones es común que se niegue la cobertura, o bien que los requisitos y documentación requerida sea excesiva y la prepaga u obra social solo busque dilatar el pago.

Hay que tener en cuenta que, si el grupo familiar no posee los ingresos para atender las necesidades médicas del adulto mayor y además este presenta discapacidad comprobada, la obra social y/o prepaga deberá prestar el servicio al 100%.

Recordemos la Ley 27.360 de 2017 que aprobó la Convención Interamericana de la Protección de los Derechos Humanos de los Adultos Mayores en su artículo 12 dice:

“La persona mayor tiene derecho a un sistema integral de cuidados que provea la protección y promoción de la salud, cobertura de servicios sociales, seguridad alimentaria y nutricional, agua, vestuario y vivienda; promoviendo que la persona mayor pueda decidir permanecer en su hogar y mantener su independencia y autonomía”.

¿Por qué es necesario el Certificado de Discapacidad?

Cuando nuestros padres o abuelos presentan ciertas patologías que son discapacitantes es necesario que se inicien los trámites para obtener este certificado.

La Ley 24.901 contempla la cobertura integral de todas las acciones de prevención, asistencia, promoción y protección a favor de las personas con discapacidad. 

Por lo tanto, las obras sociales tendrán a su cargo, con carácter obligatorio la cobertura total de las prestaciones enunciadas en dicha norma, cada vez que sus afiliados las necesiten.

Es decir que tienen la obligación de cubrir el 100% de la internación geriátrica. Lo deben cumplir las obras sociales, las empresas de medicina prepaga y los agentes de salud estatales (provinciales y nacionales) como el Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y Pensionados (PAMI), Programa Federal Incluir Salud (Ex PROFE).

Dentro de este marco legal que hemos comentado, la demanda de internación geriátrica debe ser cubierta por los prestadores de salud estatales y privados.

 Siempre este pedido debe estar acompañado del justificativo médico preciso y el certificado de discapacidad correspondiente. 

Por lo tanto, debemos estar pendientes de que se respeten los derechos de los adultos mayores.

Paso a paso para acceder al derecho denegado.

  • Presentá nota de solicitud con los argumentos y pruebas suficientes para el acceso al servicio.
  • Si no es atendido o si es denegado nuevamente, ingresá la solicitud en la Superintendencia de Salud.
  • Si este recurso no tiene resultado positivo, buscá un abogado experto en derecho de salud para que tramite la solicitud de amparo respectiva.

Mediante la presentación de amparos se han logrado fallos judiciales favorables que han autorizado la internación de personas con diversas patologías discapacitantes consiguiendo que cubrieran el 100% de la internación.

En la actualidad, los jueces no están dando la cobertura integral de los geriátricos, sino reintegros tomando como pauta distintos módulos del Nomenclador de Prestaciones Básicas de Discapacidad. 

Los más utilizados son Hogar Permanente Categoría A y Hogar Permanente Categoría A con centro de día. A esos valores se les suele agregar un 35 % en concepto de dependencia.

En algunos casos, estos montos llegan a cubrir el 100 % de la residencia geriátrica; en otros un porcentaje muy importante de la misma.

¿Qué hacemos si la residencia que necesitamos no figura en la cartilla de prestadores?

Como te explicábamos antes, al estar amparados por el Certificado de Discapacidad rige la Ley 24901, que en su artículo 39 establece que las obras sociales deberán reconocer:

«Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determinen las acciones de evaluación estipuladas en el art. 11 de la presente ley».

Es decir, si por alguna razón específica por las particularidades de su dolencia, el afiliado necesita una residencia con características especiales que no se puedan cubrir con los prestadores de la cartilla, podría excepcionalmente exigirse la cobertura de ese centro.

Para lograr esto, es indispensable justificar que dicha residencia es la que puede brindar las condiciones que se requieren para su adecuada atención, resaltando las ventajas o beneficios con los que no cuenta el ofrecido por la prestadora de salud.

En estos casos, se deberán presentar todas las probanzas necesarias: 

  • Informe médico del profesional que trata al afiliado. 
  • Historia clínica completa y detallada (esta información es privada del paciente y se debe tener su autorización para la entrega)
  • Características exclusivas de la residencia solicitada.

La internación geriátrica, ¿es una prestación de carácter social?

Un argumento recurrente que esgrimen las obras sociales y las empresas de medicina prepaga para justificar su denegación de cobertura de estas internaciones es considerar que es una prestación de carácter “social” y en consecuencia no figuran en el PMO (Programa Médico Obligatorio).

Esta argumentación ha sido refutada en numerosos fallos de amparos de salud que han llevado a cabo los beneficiarios a través de sus abogados. 

Te presentamos un ejemplo: 

  • IOSFA deniega internación geriátrica a una afiliada. 

Esta prestadora de salud señala que la prestación pretendida es de tipo “social”, y que ellas merecen un tratamiento especial de otras normas de orden público.

El Tribunal de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil en su fallo han explicado que:

También sostiene la recurrente (IOSFA) que la prestación pretendida es de tipo social. Ahora bien, ello no se adecua a la concepción moderna de salud bajo cuya acepción se han desarrollado las legislaciones sobre la materia, […]. 

Así, el término salud ya tiempo atrás definido por la OMS, importa un estado completo de bienestar físico, psíquico y social y no consiste únicamente en una ausencia de enfermedad o lesión orgánica”.

Es decir que pone de manifiesto una visión holística de la salud, mucho más amplia que el concepto general de “no estar enfermo”. 

Es por esto que añade:

“Además, se hace notar que, como ya se señaló, la residencia en la que permanece la causante cubre sus necesidades, recibe atención médica y tiene actividades de esparcimiento y socialización, todo lo cual, resulta innegable, que hace a la asistencia de su salud”.

Leer el fallo completo:

 https://aldiaargentina.microjuris.com/2018/04/04/la-obra-social-debe-cubrir-la-internacion-geriatrica-de-la-causante-dado-que-los-cuidados-que-recibe-se-adecuan-a-sus-necesidades/

Conclusión.

El adulto mayor goza de todos los derechos contemplados en la ley, además de ser protegido con beneficios cuando no puede ser autónomo en sus actividades diarias y necesita cuidados médicos especializados.

Jurisprudencia propia

Cautelar internación

https://drive.google.com/file/d/16ajxZjSrWR7az9CNRj5Q74wImi74XhXw/view?usp=sharing

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