Si te afiliaste a la prepaga antes del 2019 no te pueden cobrar aumento por cambio de franja etaria.

Informate acerca de tus derechos como usuario de prestación de Obra Social o medicina prepaga y hacelos valer. Si la afiliación ocurrió antes de la entrada en vigencia del decreto 66/2019 no pueden cobrarte de más por envejecer.

Por Lia Aylen Abraham Lafuente

En Ciudad Autónoma de Buenos Aires, destacada prepaga inobserva la normativa vigente e imputa aumentos no previstos contractualmente para cobrarle a una usuaria más dinero por cambiar de franja etaria.

Aunque a la afectada le admiten la petición en sede administrativa para que se retrotraiga la situación, inicia un amparo para hacer efectivos sus derechos. La prestadora no adecuaba su conducta.

En primera instancia se decide que la prepaga debe devolver el dinero mal cobrado en razón de los aumentos y dejar sin efecto el aumento en adelante, pudiendo únicamente imputarle aquellos que están expresamente autorizados por el Ministerio de Salud.

La Sala G de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil el pasado mes de abril confirma la decisión de su inferior y nos deja un holding valioso.

¿Qué pasó?

En el 2004 la usuaria se afilió a la prepaga con un determinado plan, 10 años más tarde suscribió la adhesión a un plan superior para su mayor bienestar.

Años después, al cumplir la edad de 36, la prepaga le facturó la cuota mensual con el aumento que a su parecer era correspondiente, dado que que en el contrato de la última modificación se le indicaba aumento escalonado del valor de los planes según la edad.

La mujer inició un reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud, el aumento no le podía ser aplicable según la normativa vigente.

En sede administrativa le dieron la razón a la usuaria, por lo que correspondía la devolución del dinero por el aumento erróneamente cobrado y el cese del incremento por la edad en la cuota, aunque con los aumentos previstos por el Ministerio de Salud.

Al parecer a la Obra Social no le fue suficiente, por lo que la afectada inició un amparo para que adecue su conducta y, tanto en primera como en segunda instancia, los jueces arribaron a la misma solución.

 

Defensas

En primera instancia, se dispuso el cese del cobro del incremento de la cuota de afiliación tras haber alcanzado la edad de 36 años y la restitución retroactiva de los importes percibidos por tal concepto.

Frente a ello, la demandada apeló la sentencia. Allí replica que no medió una correcta apreciación de los hechos y ponderación de la prueba y se justificó sobre la legitimidad del aumento de la cuota en razón de la edad alcanzada, la cláusula contractual que lo autorizaba inserta en el segundo contrato de modificación de plan y en la interpretación del decreto 66/2019.

La actora sostuvo que el juez hizo una correcta lectura de la relación contractual, que los aumentos no eran ni serán legítimos, que el mencionado decreto resultaba inaplicable al supuesto por cuestiones temporales y que que la demandada omitió hacer referencia a la resolución administrativa de la SSSalud.

Decisorio

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil enmarcó la interpretación de las leyes puestas en tela de juicio en la burbuja tuitiva de normas de consumo.

Sucede que los convenios de prestaciones médicas también les resulta aplicable el sistema que protege el derecho de los usuarios y consumidores. Tratándose de un dispositivo de orden público, prevalecerá la norma más favorable al consumidor.

La relación entablada entre usuario y prestador de medicina prepaga, afirmó el tribunal que, “exige   una   adecuada   protección   de   los derechos   del   usuario debido   a   la   desigualdad   existente   entre   la institución y el consumidor, no sólo porque se celebra mediante la adhesión a cláusulas predispuestas, sino también porque el afiliado contribuye con sus cuotas mensuales al crecimiento de la institución a que pertenece (conf. C.N.Com., Sala E, “D. O. E., M. c/ Galeno Previsión s/ amparo” del 3­4­1997; citado por C.N.Com. Sala D, en autos “E., N. O. c/ Galeno S.A.” del 28­6­2012)”.

Por lo que una vez que los hechos pasaron por el tamiz del tejido protectorio de las normas de consumo, la Cámara esgrimió que dado que la actora se afilió en el año 2004, la relación jurídica se encuentra bajo el régimen de la ley 26.682 y su decreto reglamentario N° 1993/2011. Por lo que no está alcanzada por las regulaciones posteriores, como el decreto 66/2019 que la demandada pretendía valerse, pues carecen de efecto retroactivo, conforme al art. 7 CCCN.

Asimismo, aclaró que la modificación al contrato en el 2014 donde se suscribió el cambio de plan no tiene efecto respecto de ello. De hecho, el “consentimiento” que la demandada alega en razón de la firma no es tal, dado que fue celebrado en el marco de un contrato de adhesión entre la usuaria y la prestadora de medicina prepaga, relación jurídica atravesada por el Derecho del consumidor. Y como tal, se entiende que esta “letra chica” no era válida.

Por otro lado, el tribunal ponderó la admisión de la petición de la usuaria efectuada ante la Superintendencia de Servicios de Salud previo a la interposición del amparo, sobre la base de lo normado por el art. 17 de la citada ley 26.682, estaba dentro de lo cierto.

Hay que tener presente que tanto el art. 17 de la ley 26.682 y de su decreto reglamentario 1993/2011 establecen que la  diferenciación  de  la cuota por plan y por grupo etario sólo podrá darse al momento de la contratación, ergo, al momento de la afiliación, del ingreso del usuario al sistema. Por lo que, luego la cuota sólo será modificada por los aumentos expresamente autorizados por el Gobierno.

Finalmente el tribunal sostuvo que la prepaga no había podido rebatir la ponderación del a quo sobre la falta de indicación del monto de las cuotas en el contrato originario. Como así tampoco pudo acreditar uno de los ejes de la defensa: la promoción de planes para jóvenes entendidos como descuentos que se pierden cuando la persona afiliada alcanza los 36 años, dado que ello no había sido informado como exige el art. 4 Ley 24.240 (LDC).

De modo que, en Cámara, tal como lo razonó el juez y la SSSalud, se confirmó que la prestadora únicamente podía fijar una cuantía de contraprestación según la edad de la usuaria al tiempo de su afiliación por la fecha de celebración de contrato, por lo que la demandada carecía de derecho para aumentar la cuota de la actora.

Dado que la actora se afilió antes del 2019, el decreto 66/2019 por el cual pretendía valerse, no era aplicable por ser su entrada en vigencia posterior a la celebración del contrato.

 

¿Qué tiene la normativa actual que no tenga la anterior?

La ley 26.682 y su decreto reglamentario Nº 1993/2011 permiten la diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario al momento de contratar.

El decreto 66/2019 que traía la prepaga a los fines de su aplicación, la habilita de manera escalonada con el correr de los años cuando haya sido expresamente prevista en el contrato de afiliación, pero según la interpretación sistemática para con la LDC sólo es aplicable a contratos celebrados con posterioridad a la puesta en vigencia de la norma en cuestión.

Los celebrados con anterioridad se regirán por la normativa anterior.

 

¿Cómo hago el reclamo?

  1. Revisa en tu contrato que la fecha de afiliación sea anterior a la puesta en vigencia de la norma.
  2. Si por alguna razón no contas con él podes realizar la consulta ingresando a https://www.argentina.gob.ar/sssalud/centro-atencion-virtual o bien solicitándolo a tu prestador.
  3. Si estás dentro del supuesto de no aplicación de la normativa actual iniciá el reclamo siguiendo el instructivo de https://www.sssalud.gob.ar/reclamos/reclamos.php
  4. Si la prepaga no adecua su conducta, podes interponer un amparo en sede judicial con asistencia letrada.

 

¿Puedo evitar el eventual cobro erróneo?

Si, mediante una acción declarativa de certeza que se entabla en sede judicial, para ello necesitarás asistencia de un abogado.

Recordá que ante la falta de medios para afrontar los costos que conlleva un juicio tenés a tu disposición el beneficio de litigar sin gastos, o bien directamente los Patrocinios Jurídicos Gratuitos de las facultades de derecho y los servicios gratuitos jurídicos de tu provincia.

Para saber a que defensoría dirigirte según tu jurisdicción ingresa a https://www.mpd.gov.ar/index.php/mapa-de-defensorias

¿Y el principio de progresividad?

 Este principio establecido en el artículo 26 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos y en el artículo del 2.1 del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, es aplicable en el derecho de los consumidores.

Pero… ¿qué pasa aquí? Antes la diferencia de cuota venía dada por la fecha en la que se contraba. Ahora viene dada de manera escalonada si hay una cláusula predispuesta que así lo indique.

Antes si uno se mantenía en la misma prepaga los únicos aumentos que verìa reflejados eran los del Ministerio de Salud.

Ahora aunque te mantengas en la misma prepaga, si pasas de franja etaria, además de lo anterior abonás más por estar más avanzado en edad.

Por lo que, ¿el decreto 66/2019 lo respeta o no?

Sentencia completa de autos C., M. E. c/ OSDE s/AMPARO (Expte. 20036/2019)

20036/2019

C., M. E. c/ OSDE s/AMPARO

Juzgado n° 107 ­ Expte. n° 20036/2019/CA3

Buenos Aires, abril de 2022.

Vistos y considerando

  1. Viene la causa a conocimiento de la Sala con motivo de la apelación concedida a la demandada contra la sentencia (fs. 210). El escrito que oficia de memorial obra a fs. 215/234 y fue contestado por la actora a fs. 253/263.
  2. i) El pronunciamiento   de   grado   hizo   lugar   a   la demanda interpuesta por M. E. C. contra OSDE – O. de S. D. E., disponiendo el cese del cobro del incremento de la cuota de afiliación tras haber alcanzado la edad de 36 años; la restitución retroactiva de los importes percibidos por tal concepto, si no lo hubiere realizado en función de la resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud, y el restablecimiento al Plan 410, debiendo adecuarse el valor de la cuota   a   la   correspondiente   al   mes   de   abril   de   2017   con   más   los incrementos permitidos por la autoridad competente.

La   recurrente   se   agravia   de   la   admisión   de   la   acción ejercida.   Sostiene,   en   lo   sustancial,   que   no   medió   una   correcta apreciación de los hechos y de la prueba y se explaya –según la línea argumental asumida en el proceso­ sobre la legitimidad del aumento de la cuota, la cláusula contractual que lo autoriza y la interpretación del decreto 66/2019.

Del lado opuesto, la actora replica, en prieta síntesis, que los aumentos no son legítimos, que el juez hizo una correcta lectura de la relación contractual, que la demandada omitió hacer referencia a la resolución administrativa ponderada en el fallo y que el mencionado decreto resulta inaplicable al supuesto. Así trabada la temática sobre la cual gira el recurso, antes de abordar su tratamiento, conviene precisar que los jueces no están obligados a ponderar una por una y exhaustivamente todas las pruebas agregadas ni a tratar la totalidad de las cuestiones propuestas, sino sólo aquellas, de unas y otras, que estimen conducentes para fundar sus  conclusiones  (conf. CSJN,   fallos 272:225;  274:113; 308:2172; 310:1853, 2012; 311:120, 512; 312:1150, entre otros).

  1. ii) El contrato   de   prestación   de   medicina   prepaga   o contrato de seguro de salud es aquél por el que una persona o empresa promete   a   otra,   llamada   asociado   o   beneficiario,   una   determina asistencia   médica,   recibiendo   como   contraprestación,   el   pago generalmente periódico de una suma de dinero (CNCiv., esta Sala “G”,  en L. 488.078, del 6/11/2007; íd. expte. n°  75605/2012, del 9/8/2016; Ghersi, Carlos­Weingarten, Celia­Ippolito, Silvia, Contrato de   medicina   prepaga,      Astrea,   Buenos   Aires,   1999,   p.   125). También se ha expresado que la relación jurídica entre el paciente y la empresa puede ser conceptuada como un contrato mediante el cual esta última se obliga a prestar servicios médicos al primero, por sí o por   terceros,   sujeta   a   la   condición   suspensiva   de   que   se   dé   una determinada enfermedad en el titular o beneficiarios, contra el pago de un precio anticipado y periódico (cf. Lorenzetti, Ricardo, La empresa médica, ed. Rubinzal Culzoni, Santa Fe, 1998, p. 127).

Por su lado, la ley 26.682, promulgada el 16 de mayo de 2011   y   reglamentada   por   el   decreto   1993/11,   conceptualiza   las empresas de medicina prepaga como toda persona física o jurídica, cualesquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo   objeto   consista   en   brindar   prestaciones   de   prevención, protección,   tratamiento   y   rehabilitación   de   la   salud   humana   a   los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros   vinculados   o   contratados   al   efecto,   sea   por   contratación individual o corporativa.

Asimismo,   debe   considerarse   que   en   los   contratos   de prestación de servicios médicos celebrados por este tipo de entes, no resulta difícil advertirlo, se encuentra en juego el derecho a la salud.

En ese sentido, la Corte Suprema de Justicia ha afirmado que   este   derecho   a   la   salud   está íntimamente   relacionado   con   el derecho a la vida y con el principio de autonomía personal, toda vez que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente   por   su   propio   plan   de   vida.   A   mayor   abundamiento, sostuvo también que el derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art. 75, inc. 22) entre ellos, el art. 12, inc. “c” del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1, arts. 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos ­Pacto  de  San  José  de  Costa  Rica­   e  inc.  1,  del  art.  6  del  Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, extensivo no sólo a la salud   individual   sino   también   a   la   salud   colectiva   (cf.   Fallos: 323:1339;   326:   4931;   ver   también   el   art.   XI   de   la   Declaración Americana   de   Derechos   y   Deberes   del   Hombre,   el   art.   25   de   la Declaración   Universal   de   Derechos   Humanos   y   el   art.   25   de   la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad).

Además, en la actualidad existen expresas referencias al derecho   a   la   salud   en   el   art.   41   que   contempla   el   derecho   a   un ambiente sano, equilibrado, apto para el desarrollo humano, y el art. 42   que   menciona   expresamente   la   protección   de   la   salud   y   la integridad física de los consumidores y usuarios.

Al   interpretar   el   art.   12   del   Pacto   el   informe   de   la Comisión de Derechos Humanos del Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas confiere al derecho de toda persona al más alto nivel posible de salud física y mental una concepción amplia, que considera que las instalaciones, los bienes y los servicios asistenciales deben estar disponibles, ser accesibles, aceptables y de buena calidad. No se trata de un derecho a estar sano, sino del derecho a disponer de establecimientos, bienes y servicios y unas condiciones propicias y adecuadas –en el caso para las personas con discapacidad­, de forma que puedan disfrutar del más alto nivel posible de salud, comprensivo, además, de determinadas libertades.

Por otra parte, a los convenios de prestaciones médicas también les resulta aplicable el sistema que protege el derecho de los usuarios y consumidores (art. 42 de la Constitución Nacional y ley 24.240; ver C.S.J.N. “PADEC c/ Swiss Medical S.A. s/ nulidad de cláusula contractuales”, P. 361 XLIII del 21/8/13; asimismo, CNCiv., esta   Sala   G,   expte.   n°   2771/2016/CA2,   del   25/3/2022;   n° 6218/2010/CA1   del   19/6/14;  CIV/36183/2007/CA1,   del   22/2/16; ídem, Sala A, L. 582.467, del 11/5/12 y L. 598.209, del 17/12/12; Sala B, R.491.431, del 4/10/07 y R. 590.001, del 29/9/11; íd. Sala C, R. 406.765, del 19/8/04; Sala F, R. 564.921, del 21/10/11; íd., Sala K, L. 44.610, del 11/6/08 y L. 63.136, del 11/2/10; Sala L, R.66.174, del 19/12/06 y R.70.391, del 27/5/10).

Esto   último   determina   que   resulten   aplicables   en   lo pertinente las previsiones de la Ley de Defensa del Consumidor, esto es, la 24.240 y sus modificatorias.

iii)  Pues   bien,   bajo   la   óptica   conceptual   trazada   se advierte   que  los   argumentos   esbozados   por   la   accionada   en   su postulación   con   el   objetivo   de   demostrar   que   la   interpretación efectuada por el juzgador fue equívoca y contradictoria no alcanzan para   desvirtuar   el   temperamento   adoptado   en   el   decisorio,   pues esencialmente insiste en sostener la licitud de los incrementos y en el supuesto consentimiento de la actora, sin reparar en la falta de prueba fehaciente   ni   en   las   disposiciones   de   las   normas   protectoras   de aplicación, cuya interpretación se inclina en favor de la accionante consumidora (arts. 3, 37, y 38 ley 24.240 cit.).

En   efecto,   primer   lugar   debe   decirse   que   la   relación jurídica se encuentra bajo el régimen de la ley 26.682 y su decreto reglamentario n°  1993/2011 sin ser alcanzada por las regulaciones posteriores,   pues   carecen   de   efecto   retroactivo   (art.7,   CCCN). Obsérvese, en ese sentido, que la actora se afilió en el año 2004 al Plan 310, mientras que en el 24/1/2014 suscribió la adhesión al Plan 410 (fs. 158/160), de modo que son aquellas las normas aplicables al caso en debate.

Por otro lado, resulta insoslayable ponderar que –como afirma la actora en su réplica­ la apelante no se hace cargo en el memorial   de   la   admisión   de   la   petición   efectuada   en   sede administrativa.   Conforme   referenció   el   juzgador,   la   accionante promovió un reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud con anterioridad a la interposición de la presente demanda, el cual fue favorablemente admitido sobre la base de lo normado por el art. 17 de la citada ley 26.682, dando lugar a imposiciones del mismo tenor que las aquí exigidas.

Tampoco logra rebatir la quejosa la ponderación que hizo el sentenciante sobre la falta de indicación en el contrato originario con relación al monto de las cuotas (n° 01161191) ni la valoración que hizo de la “letra chica” inserta en la modificación de la afiliación del 24/1/2014, la que constituye un verdadero contrato de adhesión y fue correctamente meritado en el fallo (cfr. fs. 201/204, págs. 3/6).

Ya   se   dijo   que   resultan   de   aplicación   al   caso   las previsiones   de   la   citada   ley   24.240,   en   cuyo   contexto   las   partes encuadran en las figuras de “consumidor” y “proveedor” (arts. 1 y 2), configurándose la relación de consumo a la que alude el art. 3 (t. s/ ley 26.361, BO 7/4/2008). Así, la cuestión queda inmersa dentro del éjido protectorio de las normas del consumo, en tanto disponen que en caso de duda sobre la interpretación de la ley prevalece la más favorable al consumidor  (art. 3 y 37, en todas sus versiones), tratándose de un dispositivo de orden público (art. 65).

Lo mismo cabe sostener con relación a la valorada falta de acreditación de uno de los ejes de la defensa, a través del cual se aludió a la promoción de planes para jóvenes dándose a entender hipotéticos descuentos que se suprimen cuando la persona afiliada alcanza los treinta y seis años de edad, de lo que tampoco se dio cuenta de haberse informado como exige el art. 4 LDC.

Como indicó el juez de grado, la constancia suscripta por la demandante el 24 de enero de 2014 expresamente hace mención a la   ley   26.682   y   al   decreto   1993/2011,   de   modo   que   mal   puede pretender la recurrente desprenderse de los efectos de la aplicación de las normas por entonces vigentes. Obsérvense las precisas referencias a las previsiones de los arts. 5, inc. “g”, y 17 de la ley, que regulan la función fiscalizadora de la autoridad de aplicación en lo concerniente a   los   aumentos   de   cuotas,   así   como   la   posibilidad   de   su establecimiento   limitada   “al   momento   de   la   contratación”.   Y   por cierto   que   dicha   normativa   conlleva   la   contemplación   de   las regulaciones del citado decreto reglamentario, cuyo artículo 17 ­en lo que   aquí  estrictamente   interesa­   dispone:   “La  diferenciación   de  la cuota por plan y por grupo etario sólo podrá darse al momento del ingreso del usuario al sistema. Una vez ingresado al sistema, la cuota sólo   podrá   modificarse   por   los   aumentos   expresamente autorizados…”.

En   síntesis,   la   normativa   no   se   compadece   con   la invocación   de   la   accionada,   lo   cual   echa   por   tierra   su   andamiaje defensivo.

A su vez, conforme expone la accionante en la réplica al memorial, el decreto 66/2019 sobre el que se sienta el pretenso tercer agravio (que erróneamente comienza por afirmar una aplicación que el juez no dispuso), entró en vigencia con posterioridad al reclamo en pugna (BO 23/1/2019), de modo que –como razonó el juez y el SSSciertamente hasta ese entonces la prestadora únicamente podía fijar una cuantía de contraprestación según la edad de las personas usuarias al tiempo de su afiliación.

No debe perderse de vista que la especial característica de   este   tipo   de   contratos   exige   una   adecuada   protección   de   los derechos   del   usuario,   debido   a   la   desigualdad   existente   entre   la institución y el consumidor, no sólo porque se celebra mediante la adhesión a cláusulas predispuestas, sino también porque el afiliado contribuye con sus cuotas mensuales al crecimiento de la institución a que pertenece (conf. C.N.Com., Sala E, “D. O. E., M. c/ Galeno Previsión s/ amparo” del 3­4­1997; citado por C.N.Com. Sala D, en autos “E., N. O. c/ Galeno S.A.” del 28­6­2012).

En definitiva, se concluye que la demandada carecía de derecho para aumentar la cuota de la actora en función de la mayor edad, motivo por el cual procede sostener la decisión de grado.

III. Por lo expuesto, el Tribunal resuelve: desestimar los agravios y, en consecuencia, confirmar el pronunciamiento apelado en cuanto ha sido materia de recurso, con costas a la demandada vencida (arts. 68, Código Procesal). Regístrese; notifíquese por Secretaría a las partes   en   sus   respectivos   domicilios   electrónicos   (Ley   26.685   y acordadas 31/11 y 38/13 CSJN); cúmplase con la Ac. 24/13 CSJN y devuélvase   digitalmente.  Carlos   A.   Bellucci   –   Gastón   M.   Polo Olivera – Carlos A. Carranza Casares. Jueces de Cámara

 

Fuente : http://www.saij.gob.ar/una-empresa-medicina-prepaga-debera-cesar-cobro-aumento-cuota-una-afiliada-36-anos-edad-nv33700-2022-04-13/123456789-0abc-007-33ti-lpssedadevon?&o=19&f=Total%7CFecha%7CEstado%20de%20Vigencia%5B5%2C1%5D%7CTema%5B5%2C1%5D%7COrganismo%5B5%2C1%5D%7CAutor%5B5%2C1%5D%7CJurisdicci%F3n/Nacional%7CTribunal%5B5%2C1%5D%7CPublicaci%F3n%5B5%2C1%5D%7CColecci%F3n%20tem%E1tica%5B5%2C1%5D%7CTipo%20de%20Documento/Jurisprudencia&t=161805

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