Obesidad, Medicación y Derecho: Un Amparo que Obligó a una Prepaga a Cubrir un Tratamiento Específico

En la ciudad de General Pico, La Pampa, la Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería resolvió un caso trascendental en materia de cobertura médica. Se trató de la acción de amparo presentada por I.R.M., afiliada a la empresa de medicina prepaga Prevención Salud S.A., quien solicitaba que se le cubriera en un 70% el medicamento Saxenda (Liraglutida) para tratar su obesidad mórbida Grado III.

La afiliada había sido diagnosticada con obesidad desde su infancia y, tras haber probado distintos tratamientos sin éxito, su endocrinóloga le prescribió Liraglutida (Saxenda) con buenos resultados. Sin embargo, la empresa de medicina prepaga se negó a cubrir el 70% del medicamento, argumentando que no estaba contemplado en la Resolución 310/2004 del Ministerio de Salud, razón por la cual sólo ofrecía una cobertura del 40%, conforme al plan contratado.

Frente a la negativa de la empresa, la paciente recurrió a la Justicia a través de un amparo, reclamando la cobertura total conforme a la normativa vigente en materia de salud.

Sentencia del poder judicial

El caso llegó al Juzgado en lo Civil, Comercial y Minería Nº 3 de la Segunda Circunscripción, que falló a favor de la afiliada, obligando a la prepaga a cubrir el 70% del medicamento, considerándolo parte del tratamiento integral para la obesidad. La jueza fundamentó su decisión en los siguientes puntos:

La obesidad es una enfermedad crónica: El diagnóstico y evolución de la actora, respaldados por su endocrinóloga, demostraron que la obesidad de grado III requiere tratamiento prolongado.

El carácter vinculante de la Ley 26.396: La norma declara de interés nacional la prevención y control de los trastornos alimentarios y establece la cobertura obligatoria por parte de las obras sociales y prepagas, incluyendo tratamientos médicos, nutricionales, psicológicos, quirúrgicos y farmacológicos.

La falta de actualización de la normativa: Se consideró que la negativa de la empresa a brindar la cobertura con base en una resolución ministerial de 2004 era improcedente, ya que la normativa sanitaria se actualiza constantemente y debe adecuarse a los avances médicos.

La no inclusión en el PMO no justifica la negativa: Se sostuvo que el Programa Médico Obligatorio (PMO) establece un piso mínimo de prestaciones que deben ser garantizadas por las prepagas y obras sociales, pero no excluye la posibilidad de que se amplíen coberturas cuando el caso lo requiera.

Con estos argumentos, la jueza ordenó la cobertura del medicamento en un 70%, así como el suministro del material descartable necesario para su aplicación.

Apelación y fallo definitivo, derecho a la salud, tratamiento de obesidad

Prevención Salud S.A. apeló el fallo, sosteniendo que la cobertura debía limitarse al 40%, ya que la Liraglutida no figuraba en la normativa oficial vigente como medicamento de cobertura obligatoria para la obesidad. Alegó, además, que la sentencia de primera instancia ignoró la Resolución 742/2009, que regula las prestaciones básicas en el tratamiento de la obesidad y no contempla el uso de Liraglutida.

Sin embargo, la Cámara de Apelaciones rechazó el recurso de la prepaga, confirmando la sentencia de primera instancia y reafirmando los derechos de la paciente. Los jueces Mariano C. Martín y Alejandro Pérez Ballester coincidieron en que:

La enfermedad es crónica y el medicamento ha mostrado ser eficaz en su tratamiento.
El argumento de la prepaga basado en la falta de inclusión en el PMO es inaceptable, ya que la normativa establece un mínimo de cobertura y no impide que se amplíe cuando el caso lo requiera.
La reciente autorización del medicamento en Argentina (2019) explica su ausencia en resoluciones previas del Ministerio de Salud, pero no justifica su exclusión en tratamientos médicos actuales.
La prepaga no demostró que la medicación fuera innecesaria o que existieran alternativas más adecuadas para la paciente.

Por lo tanto, se confirmó la condena a la empresa para que cubra el 70% del medicamento Saxenda (Liraglutida).

El caso también deja en evidencia la responsabilidad de las obras sociales y prepagas de brindar una cobertura efectiva y suficiente, sin escudarse en interpretaciones restrictivas de la normativa vigente.