El derecho a que la prepaga cubra la residencia para mayores

La prepaga debe cubrir la residencia para mayores de una persona que, por certificado médico, así lo precisa. Ahora salió una nueva sentencia que hizo lugar a la acción de amparo para que la prepaga dé cobertura del geriátrico de una señora mayor. Y cada vez hay más jurisprudencia. Actualizado a mayo de 2017.

 

La cobertura de la prepaga de la residencia para mayores

Un hombre pidió la residencia en el establecimiento “Edificio Manantial” para su madre, hasta el límite que prevé el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad para la Categoría A, Hogar Permanente, así como la cobertura de la medicación.

Los jueces consideraron, como medica cautelar, lo dispuesto en la ley 24901 de protección a personas con discapacidad, lo cual no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos a la cartilla de la prepaga en cuestión. En este sentido, dicha ley (artículos 29 al 32) contempla los “sistemas alternativos al grupo familiar” (residencias, pequeños hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan “grupo familiar propio” (residencias, pequeños hogares y hogares) o éste no resulte continente”.

Además, la Resolución Nº 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) establece los valores de reintegro de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura

En este caso, el demandante no probó imposibilidad económica para afrontar la diferencia del costo, es decir, se le da una parte del total. Por ende, la prepaga debe afrontar una parte y el familiar la otra parte de la prestación.

El tribunal confirmó entonces la sentencia que hizo lugar la medida cautelar solicitada y ordenó a la empresa de medicina prepaga demandada a otorgar a la amparista la cobertura de internación en la residencia para mayores indicada hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo Hogar con Centro de Día Permanente Categoría A con más 35% por dependencia.

Abajo podés leer la sentencia completa y dejar tu comentario.

 

 

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Anexo con la sentencia completa sobre cobertura de prepaga de residencia para mayores

Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala III, 23-sep-2016

Buenos Aires,23 de septiembre de 2016.

VISTOS: los recursos de apelación interpuestos y fundados por la demandada a fojas 252/258 y por la actora a fojas 265/269, concedidos con efecto devolutivo a fojas 270, cuyos traslados fueron contestados a fojas 274/277 y 279/283, contra la resolución de fojas 236/238;

Y CONSIDERANDO:

El señor Juez de primera instancia hizo lugar -parcialmente- a la medida cautelar solicitada por el actor, en representación de su madre R.P., por la que dispuso que OSDE le provea a esta última, la cobertura de las siguientes prestaciones: 1) internación en el establecimiento “Edificio Manantial” hasta el límite que prevé el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad para la Categoría A, Hogar Permanente, 2) medicación por el 100% y 3) tratamiento psiquiátrico por el 100% de conformidad con lo prescripto por los médicos prestadores de la accionada.

Contra dicha decisión se alzan las partes: a) el accionante, básicamente, se queja por la limitación de cobertura de la internación dispuesta, toda vez que tratándose la señora R.P. de una persona discapacitada se debería aplicar la ley 24.901, en cuanto dispone la cobertura “integral” de las prestaciones requeridas para las personas con discapacidad. En subsidio, peticiona que se aplique el módulo correspondiente al de “Rehabilitación Internación” cuyo monto asciende a la suma de $ 50.304 según la Resolución 1126/2015 del Ministerio de Salud (fojas 265, punto II); y b) OSDE, arguye -básicamente- que no se hallan reunidos los presupuestos generales para justificar el otorgamiento de la precautoria.

En primer lugar, cabe señalar que, en el caso, no se halla controvertido que la señora …, de 63 años de edad, es afiliada a OSDE y que es discapacitada en virtud de padecer “…Presencia de implante ortopédico articular. Anormalidades de la marcha y de la movilidad.Otros trastornos de la continuidad del hueso” (ver fojas 1/143). Asimismo a fojas 146/164 obra el reclamo extrajudicial efectuado a la demandada y sus respondes.

Con referencia a los agravios de OSDE cabe precisar que la verosimilitud del derecho, como requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (Corte Suprema Fallos: 306:2060; esta Sala, causa 10.578/05 del 09.12.2005 y sus citas).

En este orden de ideas, con fundamento en la enfermedad de la señora R.P. y en las prescripciones médicas efectuadas (cfr. certificado de discapacidad e informes médicos citados, en especial ver a fojas 131), así como en lo prescripto en la ley 24.901, cabe tener por configurada la verosimilitud en el derecho (superficialmente valorada en esta etapa del juicio).

Ahora bien, con respecto a las quejas de la accionante referidas a la “cobertura integral de las prestaciones para las personas con discapacidad”, de acuerdo con las concretas circunstancias del caso, importa destacar que, si bien la propia ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga (cfr. ley 26.682 -modif. por decreto 1991/11-) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901, ello no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos a la cartilla de la prepaga en cuestión.En este sentido, dicha ley, en sus artículos 29 al 32 contempla los “sistemas alternativos al grupo familiar” (residencias, pequeños hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan “grupo familiar propio o éste no resulte continente”. Asimismo en la Resolución Nº 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) se establecen los valores de reintegro de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura (cfr. Puntos 2.2.2, 2.2.3 y 2.2.4).

Si bien resulta claro que la demandante reviste la condición de discapacitada en los términos de la ley 24.901, lo cierto es que aquélla no ha acreditado “prima facie” que su grupo familiar no pueda afrontar económicamente -aunque sea en forma parcial- la diferencia del costo de la institución requerida o alguna otra, que, en definitiva, resulte más económica.

Con tal comprensión, se concluye que la medida cautelar apelada que ordena la internación geriátrica de la señora R.P. en el establecimiento “Edificio Manatial” con el límite dispuesto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las personas con Discapacidad, resulta -en este estado liminar y de acuerdo a las constancias aportadas en la causa- ajustada a derecho, sin perjuicio de que corresponde modificar el módulo establecido por el a quo al de Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A, más el 35% por dependencia (ver certificados de discapacidad y médicos citados).

Todo lo hasta aquí señalado basta para confirmar la precautoria en lo que hace a la medicación y el tratamiento psiquiátrico y modificarla sólo respecto al módulo del Nomenclador (Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A , más el 35% por dependencia ) pues el peligro en la demora en este tipo de conflictos se configura frente al riesgo que genera la privación del tratamiento médico (ver Fassi-Yañez, Código Procesal Comentado, T 1, pág. 48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, “Tratado de las medidas cautelares”, pág. 77, nº 19).

Por lo expuesto, SE RESUELVE: confirmar la precautoria en lo que hace a la medicación y el tratamiento psiquiátrico y modificar la cobertura atinente a la internación la que se deberá ajustar al límite dispuesto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las personas con Discapacidad, módulo “Hogar Permanente con Centro de Día Categoría A” más el 35% en concepto de dependencia. Las costas de cada recurso se imponen por su orden.

La Dra. Graciela Medina no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese a las partes, oportunamente publíquese y devuélvase.

Guillermo Alberto Antelo

 

Ricardo Gustavo Recondo

 

 

-Causa Nº 4.995/16/1/CA1-

-Autos:”D.P.M.E. c/ …. Amparo de salud- Incidente de medida

cautelar”

-Tribunal: –Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal–

-Sala: III

-Fecha: 25/04/2017.

-Sumario-

Ley Nº 24.901.Resolución Nº 428/99 del Mrio. de Salud y Acción Social.

Artículos 29 a 32 de la Ley 24.901.Grupo Familiar no continente.

Medida Cautelar. Amparo de Salud. Internación Geriátrica.Modalidades.

Exigencia de cobertura en Hogar ajeno a la cartilla de ….–

sestimación.-Certificado de Discapacidad-Certificado médico tratante.

Modificación de Sentencia: Se Otorga Cobertura en Hogar Permanente

Categoría “A“, con Centro de Día conforme Resolución Nº 428/99 del

Ministerio de Salud y Acción Social.-

 

Buenos Aires, 25 de Abril de 2017.

Visto: el recurso de apelación interpuesto por la demandada(concedido en

relación y con efecto devolutivo) contra la resolución de fs. 83/90, y oído

el Sr. Defensor Oficial.

Considerando:

I.El Sr. Juez de Primera Instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada

y dispuso que (prepaga) le otorgue a la Sra. M.E.D.P.,la cobertura integral de

del 100% de internación geriátrica en la Institución “Hogar Villa Juncal“,

donde se encuentra actualmente, prescripta por su médico tratante y

hasta que se resuelva la cuestión de fondo.

-Recurso-

Contra dicha decisión se alza la accionada, quien alega –básicamente-, que:

se la obliga a otorgar una prestación (internación geriátrica) que no se

halla contemplada en el PMO ni en el contrato de afiliación de la actora

y que tampoco debería brindar cobertura geriátrica con un prestador

ajeno y menos aún sin aplicar limitación alguna.

II-La sentencia de Cámara-

“En el caso, no se halla controvertido que la Sra. M.E.D.P.,de 76 años de edad,

es afiliada a OSDE y que padece “Enfermedad de Alzheimer de comienzo

tardío“ y otras dolencias (cfr. certificado de discapacidad de fs.10)por lo cual,

le fue prescripta internación geriátrica (cfr. certificado médico de fs. 24).

Asimismo, obra el reclamo extrajudicial efectuado a la demandada.

“En principio, y de acuerdo con las concretas circunstancias del caso, importa

destacar que resulta aplicable al sub lite la Ley 24.901, que, en sus arts.

29 al 32 contempla –específicamente-,la cobertura de internación geriátrica

mediante “sistemas alternativos al grupo familiar“ (residencias, pequeños

hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan

“grupo familiar propio o éste no resulte continente”.

Sentado ello, y si bien la propia Ley 24.901 dispone que las Obras Sociales y

empresas de Medicina Prepaga (cfr.Ley 26.682,modif.por dec.1999/11) deben

cubrir,como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial,el Programa

Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Dis-

capacidad prevista en la Ley 24.901, ello no implica que cualquier requeri-

miento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos

a la cartilla de la obra social en cuestión.

En otro orden de ideas, se advierte que la demandada niega que se en–

cuentre obligada a otorgar la cobertura de internación geriátrica, pe–

ro que –de corresponder– ofrece algunas instituciones propias que pueden

brindar tal prestación.Por lo que, si bien resulta claro que la actora reviste

la condición de discapacitada en los términos de la Ley 24.901 y goza de

los beneficios allí establecidos, lo cierto es que no ha acreditado prima facie

que su grupo familiar no pueda afrontar económicamente –aunque sea en

forma parcial– la diferencia del costo de la Institución requerida o alguna

otra, que, en definitiva, resulte más económica.

En este sentido, y a fin de conciliar estos principios con los hechos reseñados,

y toda vez que el “Hogar Villa Juncal” no es prestador de la demandada,

en este estado liminar, corresponde reconocer el derecho de la actora

a recibir la cobertura e internación geriátrica de acuerdo a los valo-

res dispuestos en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Perso-

nas con Discapacidad (R.428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social),

conforme el módulo “Hogar Permanente Categoría A, con Centro de día” con

más el 35% en concepto de dependencia, conforme lo señalado en el Cer-

tificado Médico obrante a fs. 24 y documental de fs. 12/16), hasta que

se resuelva la cuestión de fondo.

Lo expuesto hasta aquí basta para confirmar la cautelar apelada, con el

alcance señalado, sin que ello obste a recordar(con relación al peligro en

la demora de este tipo de conflictos) que en las decisiones relacionadas

con la salud de las personas, resulta suficiente para tener por acreditado

tal recaudo, la incertidumbre y la preocupación que ellas generan,

de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño

inminente, acreditado prima facie o presunto ( ver Fassi–Yáñez,”Código

Procesal Comentado, Tº I, pág. 48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti,

“Tratado de Medidas Cautelares“, pág. 77, nº 19).

Por lo expuesto, SE RESUELVE:

(i) Modificar parcialmente la resolución apelada con el alcance indicado

en el Considerando II), párrafo 5º,

(ii) Imponer las costas por su orden, atento la forma en que se resuelve.

(art.70,del CPCCN).

Fdo.: Guillermo Alberto Antelo.-Graciela Medina.-Ricardo Gustavo Recondo.-

-LEGISLACIÓN-

A) Ley Nº 24.901/97-“Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y

Rehabilitación Integral a Favor de las Personas con Discapacidad“-

Capítulo VI -Sistemas Alternativos al Grupo Familiar-

Artículo 29-En concordancia con lo estipulado en el art.11º de la presente

ley, cuando una persona con discapacidad no pudiere permanecer con su grupo

familiar de origen, a su requerimiento o de un representante legal, podrá incor-

porarse a uno de los sistemas alternativos al grupo familiar, entendiéndose

por tales a: Residencias, Pequeños Hogares y Hogares.

Artículo 30-Residencia-Se entiende por residencia, el recurso institucional

destinado a cubrir los requerimientos de vivienda de la persona con dis-

-capacidad, con suficiente y adecuado nivel de autoelevamiento e indepen-

dencia para abastecer sus necesidades básicas.

La residencia se caracteriza porque las personas con discapacidad que la habitan

poseen un adecuado nivel de autogestión, disponiendo por sí mismas la ad-

ministración y organización de los bienes y servicios que requieren para vivir.

Artículo 31-Pequeños hogares-Se entiende por Pequeño hogar al recurso

institucional a cargo de un grupo familiar destinado a un número limitado de

menores, que tienen por finalidad brindar cobertura integral a los requerimientos

básicos esenciales para el desarrollo de niños y adolescentes con discapacidad

sin grupo familiar o con grupo familiar no continente.

Artículo 32-Hogares-Se entiende por hogar el recurso institucional que

tiene por finalidad brindar cobertura integral a los requerimientos básicos

esenciales (vivienda, alimentación y atención especializada) a personas con

discapacidad sin grupo familiar o con grupo familiar no continente.

B) Resolución Nº 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social–

MÓDULO: HOGAR PERMANENTE CATEGORÍA “A“ CON CENTRO de DÍA.-