Cobertura de óptica y lentes de contacto en el PMO. Cirugía ocular

Algunas obras sociales y prepagas cubren un par de anteojos por año. En el Programa médico obligatorio figura como derecho hasta los 15 años de edad del afiliado.

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Hay servicios como odontología que tanto la prepaga como la obra social debe cubrir, al menos designar prestadores en calidad y cantidad suficiente. Si bien la óptica es algo igual de básico, en el PMO – programa médico obligatorio, hay derecho a un par de anteojos por año hasta los 15 años de edad.

Para el resto no está cubierto, con algunas salvedades. En general, por ejemplo, obras sociales dan un par de anteojos por año al afiliado, o uno cada dos años.

En las prepagas, se puede contratar un plan superador de que incluya ópticas, y como ampliación de beneficios dé 1 par de anteojos sin cargo cada 12 o 18 meses.

 

100% de cobertura en anteojos y ópticas

Para quien no pueda costearlo y por el derecho a la salud, se puede argumentar que la prepaga u obra social debe cubrirle el par de lentes según su necesidad y prescripto por el médico oftalmólogo.

Además, para quien tenga certificado de discapacidad, 100% de cobertura. De allí que sea importante tener el certificado único de discapacidad, conocido como CUD por sus siglas. Esto permite que el costo de los lentes, ya sea con armazón o lentes de contacto, sean afrontado por la prepaga u obra social.

También es un derecho en ciertos pacientes con diabetes, por la necesidad y esencialidad para su derecho a la salud, y el riesgo que corren. Ver sentencia abajo.

Desde ya esto puede incluir lentes de contacto si el oftalmólogo, mediante receta médica, así lo prescribe. En caso contrario se cubrirán anteojos con armazón y de calidad standard y necesaria (quien quiera un Armani deberá pagar la diferencia…).

 

La cirugía oftalmológica y la prepaga u obra social

Hay distintos precedentes que ordenan cubrir la cirugía oftalmológica. La operación por razones de salud siempre y cuando se cuente con orden médica. Podés leerlos abajo.

 

 

Sentencia completa – cobertura 100% por diabetes

 

Poder Judicial de la Nación
CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA I
Causa nº 102/2017 -S.I- “S. A. E. c/ OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE
DIRECCIÓN DE SANIDAD LUIS PASTEUR s/ AMPARO SALUD”
Juzgado nº: 8
Secretaría nº: 15
Buenos Aires, 22 de junio de 2017.
Y VISTO:
El recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 129/133, el que
fue respondido por el actor a fs. 142/152, contra la resolución de fs. 118/119; y
CONSIDERANDO:
1. La decisión apelada hizo lugar a la medida cautelar solicitada por el
amparista. El magistrado ordenó a la Obra Social del Personal de Dirección de
Sanidad Luis Pasteur que otorgue al accionante la cobertura del 100% de la
medicación solicitada por éste –Aflibercept 40mg./ml., Eylia, víal intravítreo- y
continuar en lo sucesivo con la entrega de la droga, de acuerdo a las indicaciones
y por el tiempo que prescriba el médico tratante (cfr. fs. 118/119).
Contra esa decisión, la demandada interpuso recurso de apelación a fs.
129/133, el que fue concedido a fs. 134 (primer párrafo).
2. La Obra Social del Personal de Dirección de Sanidad Luis Pasteur
solicitó la revocación del pronunciamiento sobre la base de agravios que pueden
resumirse en los siguientes: a) lo decidido implica un adelanto de jurisdicción
respecto del fallo final de la causa, por ello debería ser rechazada la medida
precautoria; b) el pronunciamiento carece de fundamento factico normativo; y c)
no se dan los requisitos necesarios a fin de que prospere una medida cautelar, no
hay verosimilitud en el derecho ni peligro en la demora y la contracautela debería
ser real y no juratoria como lo decidió el magistrado.
3. En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte
Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los
jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las
partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su
juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132,
280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
4. Examinando las circunstancias fácticas particulares de la especie, consta
en autos que al amparista se le diagnosticó diabetes mellitus tipo 1, es insulino
dependiente y se le detectó una retinopatía diabética proliferativa y edema
macular diabético en ambos ojos, debido a esto último su médico tratante le
indicó iniciar un tratamiento con la medicación que constituye el objeto de esta
medida cautelar -Aflibercept 40mg./ml., Eylia, víal intravítreo- (cfr. fs. 24/28),
también obra agregado a estos autos fotocopia de la credencial de afiliación del
amparista (cfr. fs. 2).
Sentado lo expuesto, se debe precisar que la controversia se plantea en
cuanto a la obligación de la demandada de proveer –cautelarmente- la cobertura
de la medicación solicitada por el accionante para realizar el tratamiento médico
prescripto.
5. Corresponde tratar el primer agravio de la accionada referido a la
coincidencia entre el objeto de la medida cautelar y la pretensión de fondo, cabe
remarcar que la medida solicitada no reviste tal carácter, a poco que se repare en
que atento sus efectos continuos, no se agota en un único cumplimiento, sino que
se renueva periódicamente y deberá hacerse efectiva durante un período de
tiempo prolongado, ponderando, además, que existen fundamentos que imponen
expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada (Corte
Suprema, in re “Camacho Acosta, Maximino c. Grafi Graf SRL y otros”,
C.2348.XXXII, del 7-8-97).
Y ello es así, pues es de la esencia de estos institutos procesales enfocar
sus proyecciones sobre el fondo mismo de la controversia, ya sea para impedir un
acto o para llevarlo a cabo, pues se encuentran dirigidos a evitar los perjuicios que
se pudieran producir en el caso de que no se dicte la medida, tornándose de
dificultosa o imposible reparación en la oportunidad del dictado de la sentencia
definitiva. En consecuencia, una solución contraria a la que aquí se propicia
convertiría a este tipo de medida en una mera apariencia jurídica sin sustento en
las concretas circunstancias de la causa, habida cuenta de que toda presentación
en tal carácter se enfrentaría con el impedimento de un eventual prejuzgamiento
sobre la cuestión de fondo. Esto no es así desde que la decisión del Tribunal sobre
la medida cautelar no es definitiva sobre la pretensión y lleva ínsita una
evaluación del peligro de permanencia de la situación actual dirigida a conciliar
—según el grado de verosimilitud— los intereses del actor y su derecho a la salud
y el derecho constitucional de defensa del demandado (cfr. Corte Suprema, causa
C.2348.XXXII, cit.).
6. Ahora bien, se debe señalar que este Tribunal ha reconocido que el
peligro en la demora -en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas
con la salud de las personas- se acredita con la incertidumbre y la preocupación
que los distintos padecimientos generan en los amparistas, de modo que la medida
precautoria solicitada sea necesaria para disipar un temor de daño inminente,
acreditado prima facie o presunto (cfr. causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-
99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 1056/99 del 16-12-99; en ese
sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de
la nota nº 13 y Podetti, Tratado de las medidas cautelares, pág. 77, nº 19).
Por ello, este argumento de la demandada no puede ser admitido.
7. Con relación a la falta de verosimilitud del derecho invocado, no debe
olvidarse que este requisito, esencial para la procedencia de la medida cautelar, se
refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad,
la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (cfr. Fenochietto-Arazi, Código
Procesal comentado, t. 1, pág. 742; esta Sala, causas 14.152 del 27-10-94,
44.800 del 21-3-96, 35.653/95 del 29-4-97, 21.106/96 del 17-7-97, 1251/97 del
18-12-97, 7208/98 del 11-3-99, 889/99 del 15-4-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98
del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 7841/99 del 7-2-2000).
8. A todo lo expuesto, corresponde agregar que no resulta apropiado
ingresar en este estadio procesal –como propicia- la Obra Social del Personal de
Dirección de Sanidad Luis Pasteur- en el examen de las propiedades terapéuticas
Poder Judicial de la Nación
CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA I
de la medicación requerida en relación con la patología del actor, sino que debe
estarse a la prescripción médica acompañada formulada por especialistas en
oftalmología, máxime cuando dicha afirmación es formulada por el letrado
apoderado de la recurrente y carece por completo de sustento probatorio, lo que la
torna inconducente frente a las concretas prescripciones médicas obrantes en
autos (cfr. esta Sala, doctr. causas 2111/06 del 29/6/06, 5295/07 del 3/7/07 y
2878/10 del 27/5/10, entre muchas otras).
En todo caso, las cuestiones planteadas por la demandada, deberán ser
objeto de un pormenorizado análisis al momento del dictado de la sentencia
definitiva, oportunidad en la cual se podrá ponderar la prueba que produzcan a
tales efectos.
9. En cuanto a la caución, esta Cámara –en casos análogos al presente- ha
decidido que en atención a la naturaleza de la cuestión debatida en la medida
cautelar, a la dolencia que sufre el amparista y estando en juego el derecho a la
salud de las personas, corresponde confirmar la caución juratoria decidida por el
señor juez y no la real como pretende la recurrente (cfr. esta Cámara, Sala 3,
causa 8030/00 del 26/4/01; esta Sala, causa 8661/09 del 8/11/11, entre muchas
otras).
10. Entiende el Tribunal –en el mismo sentido que la señora jueza de
primera instancia- que hacer lugar a la medida solicitada por el accionante es la
solución que, de acuerdo con lo indicado por los profesionales tratantes mejor se
corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende —
que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la
Nación, Fallos: 302:1284)—, reconocido por los pactos internacionales (art. 25,
inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2,
ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de
jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta
Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97,
436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03,
entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata,
Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000
Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs.
118/119, con costas de Alzada por su orden en atención a la índole de la cuestión
debatida y al estado liminar en el que se encuentra la causa -arts. 68, segunda
parte, y 69 del Código Procesal-.
Regístrese, notifíquese y devuélvase a primera instancia.
María Susana Najurieta Ricardo V. Guarinoni Francisco de las Carreras

Sentencia completa – cirugía de párpados- cobertura 100%

Poder Judicial de la Nación
CAMARA CIVIL Y COMERCIAL FEDERAL- SALA I
Causa nº 33871/2015 -S.I- “D O S F c/ SWISS MEDICAL SA s/
SUMARÍSIMO DE SALUD”
Juzgado nº: 9
Secretaría nº: 17
Buenos Aires, 30 de mayo de 2017.
Y VISTO:
El recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 135 –
fundado a fs. 137/143 y respondido por el actor a fs. 145/147- contra la resolución
de fs. 132/134; y
CONSIDERANDO:
1. El accionante, por derecho propio, interpuso la presente acción
sumarísima solicitando a Swiss Medical S.A. que le otorgue la cobertura del
100% de una intervención quirúrgica –cirugía de blefarosplastia- a realizarse en
el consultorio oftalmológico del Dr. Alejandro …, como así también de la
continuidad de la prestación de atención oftalmológica en ese establecimiento por
parte de su equipo médico.
Adujo que necesita esa operación a fin de mejorar en gran medida su
visión general y restaurar la visión perisférica perdida (cfr. fs. 15/16).
En cuanto al fondo de la cuestión, el magistrado decidió hacer lugar a la
demanda promovida, con costas a cargo de la accionada (cfr. fs. 132/134).
Contra esa decisión Swiss Medical S.A. interpuso recurso de apelación a
fs. 135, el que fue concedido a fs. 136.
También se presentó un recurso contra la regulación de honorarios a fs.
143, el que será tratado a la finalización del presente pronunciamiento.
2. La demandada solicitó la revocación del pronunciamiento sobre la base
de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) no corresponde que su
parte deba cubrir la operación solicitada por el actor con prestadores que no
pertenecen a su cartilla de profesionales; b) la sentencia resulta aparente y
arbitraria, alejada de las constancias de la causa; c) no hubo ninguna conducta
ilegal o arbitraria de su parte, jamás negó la técnica de la intervención quirúrgica,
sólo cuestionó que no sea realizada con un prestador de la demandada; d) no
corresponde hacer lugar a la “asistencia futura” del actor, debido a que no se
puede disponer una condena cuyo objeto se encuentra indeterminado; e) lo
decidido viola el principio de división de poderes; y f) no corresponde la condena
en costas, en atención a que no incurrió en una conducta arbitraria o ilegal que
justifique la imposición de costas.
3. En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte
Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los
jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las
partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su
juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132,
280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
4. Ahora bien, corresponde precisar que de las constancias que obran en la
causa surge que el amparista es afiliado a la demandada (cfr. fotocopia de la
credencial que obra a fs. 4) y la prescripción médica que indica la operación
objeto de esta litis (cfr. fs. 5).
Del resumen de la historia clínica se deduce que el accionante fue tratado
por el Dr. Alejandro Gonella desde el año 1983, operado en el año 2012 y que en
enero de 2015 concurrió al consultorio del profesional en el que se le indicó que
debería someterse a la intervención quirúrgica “Blefarosplatia” (cfr. fs. 6/7).
Cabe señalar que de la documental que obra agregada a fs. 75 surge lo
siguiente: “…el prestador tanto de Qualitas como Swiss Medical, prestador n°
98359 fue el Dr. Alejandro Gonella (padre), perteneciendo como tal hasta la
fecha de su fallecimiento el 17 de Enero de 2015…”.
También de la testifical se infiere que era habitual que el Dr. Gonella,
padre, y su equipo atendieran a los afiliados de Swiss Medical S.A. (cfr. fs. 26,
último párrafo).
5. En primer lugar se debe tratar el agravio de la demandada con relación
al vicio de sentencia arbitraria, el que ha fundado en la interpretación del
magistrado contraria a derecho, de fundamento sólo aparente -alejada de las
constancias de la causa- y en la deficiente fundamentación de la solución
adoptada. Al respecto, las quejas que se vierten o bien repiten reproches o bien
exteriorizan meras discrepancias de la recurrente con los argumentos del
pronunciamiento sobre el fondo de la cuestión, sin demostrar en modo alguno que
la resolución apelada haya incurrido en ausencia o defecto de fundamentación que
conduzca a su descalificación como acto jurisdiccional (doctrina de Fallos 296:
769: 300: 200 y 298; y esta Sala, causa 2048/12 del 22/10/2013, considerando 4°,
entre muchas otras).
6. Ello sentado, se debe precisar que el Programa Médico Obligatorio
(PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras
sociales o empresas de medicina prepaga deben garantizar (Resolución 201/02 y
1991/05 del Ministerio de Salud).
Es que, como sostuvo este Tribunal –en varios precedentes análogos al
presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de
salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima
que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta
Sala, doctr. causas 630/03 del 15/4/03 y 14/06 del 27/4/06, entre otras), y el
mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso
prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún
contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6/11/01, 630/03 del 15/4/03 y 14/2006 del
27/4/06).
7. Cabe agregar a todo lo expuesto, que esta Cámara se ha pronunciado en
un caso análogo sosteniendo que “…la modificación de la cartilla de prestadores
no podrá afectar la continuidad del tratamiento de las prácticas en curso de
ejecución y que los beneficiarios tienen derecho a elegir continuar con los
tratamientos en curso de ejecución con el prestador que estaba brindando ese

servicio (cfr. esta Cámara, Sala 3 causa 6983/12 del 24/9/2013, CSJN, Fallos
327:5373).
En esta causa, quedó demostrado que el equipo médico del Dr. Gonella
atendió al accionante desde hace años a fin de tratar sus dolencias relacionadas
con sus ojos mientras era prestador de la demandada y consta que su última
consulta de enero de 2015 fue realizada en el consultorio del Dr. Gonella y que
el médico tratante del actor –quien brindó prueba testifical a fs. 86- el Dr.
Santiago J. Vivante (especialista oftalmólogo) le prescribió la intervención que
constituyó el objeto de esta acción sumarísima de salud (cfr. fs. 5).
Por todos los fundamentos obrantes en este expediente, se debe deducir
que corresponde que las prestaciones oftalmológicas relacionadas con la
operación reclamada por el actor en esta causa sean cubiertas por la demandada
en forma integral y total.
8. Ahora bien, en cuanto al pedido del actor en cuanto solicitó “la
continuidad de la prestación de atención oftalmológica a futuro por parte del
“Consultorio Oftalmológico Dr. Alejandro Gonella y equipo”, debe destacarse
que reconocido el derecho a someterse a la intervención quirúrgica en el
establecimiento requerido y por el profesional que lo asiste, no existe “otro”
gravamen actual que afecte al accionante, toda vez que no se verifica en el caso
que una concreta y mensurable pretensión haya sido denegada.
Tampoco se refiere que exista un daño inminente que se pueda prevenir o
una amenaza de daño concreto que se pueda conjurar, de manera tal que subsisten
a su favor los remedios jurídicos para restablecer sus derechos o evitar una lesión
a sus derechos y eventualmente a su salud (cfr. esta Cámara, Sala 3, arg. de la
causa 473/10, del 25.2.10).
Por lo tanto, resulta conjetural reconocer un derecho que se encuentra en
tal grado de expectativa y por ello debe revocarse ese aspecto del
pronunciamiento de primera instancia.
9. Por último y con relación a los gastos causídicos, corresponde recordar
que si bien la regla general en materia de costas aceptada por nuestro
ordenamiento procesal determina que éstas se deben imponer en función de la
derrota o vencimiento, este principio no implica una suerte de penalidad para el
litigante vencido, sino que tiene por objeto resarcir a la contraria de los gastos en
que la conducta de aquél lo obligó a incurrir, de allí que la exoneración de su pago
reviste carácter excepcional y es de interpretación restrictiva (cfr. esta Sala,
causas 2630 del 30/4/84 y sus citas, 3884 del 5/3/87, 6229 del 6/4/93, 9299 del
29/10/93 y 16.200/96 del 12/8/99, entre otras). Ello sentado, teniendo en cuenta
especialmente que el amparista solicitó –infructuosamente- en forma
extrajudicial la intervención quirúrgica indicada por su médico tratante, resulta
claro que ante la demora incurrida por la accionada en el cumplimiento de sus
obligaciones, el accionante se vio obligado a promover la presente acción a fin de
amparar su derecho a la salud (cfr. esta Sala, causas 2.820/02 del 3/10/02,
9.108/01 del 3/12/02, 9.587/06 del 8/5/08, 8.917/06 y 8.918/06 ambas del 5/6/08
y 9263/06, citada, entre otras).
Por los fundamentos expuestos y considerando que se debe impedir, en
cuanto sea posible, que la necesidad de servirse del proceso para la defensa del
derecho se convierta en daño de quien se ve constreñido a accionar o a defenderse
en juicio para pedir justicia (cfr. Chiovenda, “Ensayos de Derecho Procesal
Civil”, trad. de Sentís Melendo, T. II, pág. 5, citado por la Sala III de esta Cámara
en la causa 8.578 del 17.11.92 y esta Sala, causa 3.158/02 del 26.12.02, entre
otros), corresponde confirmar la decisión del magistrado en cuanto impuso los
gastos causídicos a cargo de la accionada.
Y esto es así, debido a que si bien, en este pronunciamiento se rechaza la
atención oftalmológica a futuro reclamada por el actor, éste triunfa en el reclamo
sustancial de la causa -la intervención quirúrgica prescripta por su médico
tratante-.
Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar el pronunciamiento de
fs. 132/134 -en lo principal que se decide- de conformidad con los fundamentos
que surgen del considerando 8° del presente. Las costas de Alzada se imponen
cargo de la demandada (art. 68, primera parte, del Código Procesal).
En atención al recurso de apelación interpuesto a fs. 143, ponderando el
mérito, la extensión, a la eficacia de la labor desarrollada y la naturaleza del
juicio, se confirman –desde que sólo fueron apelados por altos- los honorarios
regulados al letrado patrocinante del actor, Dr. Jorge Tercero… ; arts. 6 y
36 del arancel de honorarios de abogados y procuradores.
Por la labor desarrollada en la Alzada, valorando el éxito obtenido y el
resultado del recurso, se regulan los honorarios del Dr. Jorge Tercero Benvenuto
en la suma de cuatro mil pesos ($ 4.000); arts. 14 y cit. del arancel.
Regístrese, notifíquese y devuélvase.
María Susana Najurieta Ricardo V. Guarinoni Francisco de las Carreras

 

Sentencia completa – cobertura de cirugía oftalmológica

Mendoza, a los 14 días del mes de marzo de dos mil diecinueve reunidos en acuerdo los Señores Jueces de la Sala “A” de la Excma. Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza, Dres. Manuel Alberto Pizarro, Juan Ignacio Pérez Curci y Alfredo Rafael Porras, procedieron a resolver en definitiva estos autos N° FMZ 36830/2016/CA1, caratulados: “… María Carla contra Obra Social …. s/ amparo contra actos particulares”, venidos del Juzgado Federal de San Juan en virtud de virtud del recurso de apelación interpuesto a fs. 194, contra la sentencia de fs. 186/192 la que se tiene aquí por reproducida

El Tribunal se planteó la siguiente cuestión a resolver:

¿Debe hacerse lugar al recurso de apelación deducido a fs. 194 por la parte demandada?

De conformidad con lo establecido por los arts. 268 y 271 C.P.C y Comercial de la Nación y arts. 4 y 15 del Reglamento de esta Cámara, se procedió a establecer por sorteo el siguiente orden de estudio y votación: Vocalías nº 3, 2 y 1.­

Sobre la única cuestión propuesta el Sr. Juez de Cámara, Dr. Manuel Pizarro, dijo:

I.­ Que contra la sentencia de fs. 186/192, que hace lugar a la acción de amparo entablada por la Sra. María Clara Victoria .-…, por su propio derecho, a fs. 8/19, disponiendo que Obra social otorgue cobertura de cirugía oftalmológica de implante de lente intraocular tórico hipernegativo en ambos ojos, la demandada interpone recurso de apelación.

En primer lugar, cuestiona que el Sr. Juez “a­quo” haya hecho lugar a la pretensión de la actora, considerando como única opción el implante de lente intraocular tórico negativo en ambos ojos.

Manifiesta que se le estaría imponiendo una carga ilegal, atento a que no se encuentra en el PMO y que no estuvo nunca en los planes superadores.

Sostiene que los problemas refractarios de miopía y astigmatismo pueden corregirse total o parcialmente a través del uso de lentes de contacto o aéreos, por lo que la “incomodidad y antiestética” no son argumentos atendibles.

Considera que el a quo ha acogido erróneamente la petición de la actora, en tanto sólo se encuentra obligada a cubrir a sus afiliados las prestaciones detalladas en el PMO, y no más allá de ello, entendiendo que el caso no está en riesgo la salud de la actora , sino su estética y comodidad.

Cita doctrina y jurisprudencia,

II.­ Corrido el traslado pertinente, la contraria contesta el mismo por los argumentos allí manifestados los que se tienen por reproducidos en honor a la brevedad.

III.­Ingresando al análisis de la causa, estimo que el objeto de la presente Litis consiste en que se ordene a la demandada la cobertura de cirugía oftalmológica de implante de lente intraocular tórico hipernegativo en ambos ojos, ante la prescripción médica del Dr. Roberto Zaldivar y la Dra. Ana Córdoba.

En primer lugar, está indiscutido que la amparista, María Clara Victoria Coria, es portadora de una alta miopía – 7,50 en ojo izquierdo y 10,25 en ojo derecho­ astigmatismo contra regla – 1,25 x 75º en ojo izquierdo y 1,75 x 105º en ojo derecho­, con lesiones de tipo degenerativas en ambos ojos ( cfr. fs. 5, 41/50, 98/106). Asimismo, que la actora es afiliada de OSDE (cfr. fs. 56/66).

En segundo lugar, las constancias médicas e informes acompañados (historia clínica), así como testimoniales rendidas en autos (fs. 81/82), demuestran que la cirugía objeto de la presente acción de amparo, debido a la patología de base que sufre la actora, es la indicada para el caso concreto.

En tercer lugar, obra glosado en el expediente el reclamo extrajudicial efectuado por la actora, que fue desatendido por la demandada (cfr. fs. 2,3,4).

En cuatro lugar, el a quo hace lugar a la acción de amparo promovida por María Clara Victoria Coria, “disponiendo que O.S.D.E, otorgue cobertura de cirugía oftalmológica de implante de lente intraocular tórico hipernegativo en ambos ojos; más los insumos y/o prótesis necesarios para llevar a cabo dicha operación, descartables, cobertura de los estudios necesarios, asistencia farmacológica integral requerida por dicha técnica, los costos de internación, anestesia y el alojamiento de la suscripta en dicha institución, pasajes y estadía, tanto para la actora como para un acompañante, de acuerdo a la legislación vigente.” (cfr. sentencia, fs. 186/192 y su aclaratoria, fs. 195 y vta.).

Cabe discernir, por el contrario, si corresponde exigir o no a la empresa de medicina prepaga que asuma el costo de la mencionada cirugía, aun siendo que dicha prestación no se encuentra incluida entre las que establece el Plan Médico Obligatorio que ocupa a las obras sociales y, por extensión legislativa, a la demandada, como tampoco se encuentra estipulada puntualmente en el contrato que suscribieran las partes en su oportunidad.

IV.­ La demandada, al contestar el informe previsto en el art. 8 de la Ley de Amparo (fs. 24/26), en defensa de su postura, expuso que no correspondía brindar el tratamiento requerido en virtud de que la cirugía requerida no se encuentra prevista en el Programa Médico Obligatorio como tampoco en los planes superadores de la empresa.

V.­ La admisibilidad del amparo supone que el acto u omisión impugnado se halle afectado de arbitrariedad o ilegalidad manifiesta (confr. art. 43, CN). En el caso, conviene recordar que es jurisprudencia reiterada en este fuero que el Plan Médico Obligatorio (PMO) enumera un conjunto de prestaciones que constituyen el límite inferior que las obras sociales y entidades de medicina prepaga deben poner a disposición de sus afiliados.

En efecto, el hecho de que la prestación no se encuentre contemplada en el PMO no resulta de por sí causa suficiente para eximir a la demandada de su obligación de prestar un adecuado servicio de salud.

Cabe agregar que las prestaciones que reconoce el referido programa tampoco constituyen una descripción estanca e inmutable, sino que ellas resultan susceptibles de modificarse de acuerdo con la evolución continua que se produce en el ámbito de la medicina y la ciencia en general que incorpora adelantos terapéuticos, en forma casi cotidiana, al campo de las prestaciones médico asistenciales (C.S.: Fallos: 325:677).

Sobre esa base, el argumento de la demandada, en relación a que la cirugía oftalmológica de implante de lente intraocular tórico hipernegativo en ambos ojos a la que aquí se intenta acceder no se encuentra prevista en el Programa Médico Obligatorio, no resulta atendible.

VI.­ Que, por otro lado, la arbitrariedad estaría también dada por la falta de fundamento suficiente por parte de OSDE al no precisar con detalle por qué motivo o circunstancia sólo cubre la cirugía ocular requerida sólo en los casos de Astigmatismo elevado (entre dos y tres dioptrías), Astigmatismo extremo (mayor de tres dioptrías).

Por lo que, los argumentos esgrimidos por la accionada y su actitud remisa de brindar una atención integral y adecuada a la patología de la actora, constituyen una negativa injustificada y un actuar arbitrario que se aparta del principio de legalidad impuesto por el art. 19, CN.

Si bien puede considerarse que el uso de anteojos o lentes de contacto pueden ser la alternativa para sustituir la cirugía, dicha consideración resulta insuficiente de acuerdo con las testimoniales rendidas en autos, así como los informes médicos acompañados. Allí se precisó que el uso de lentes de contacto le provoca úlceras corneales bilaterales en forma reiterada (confr. fs. 81/82).

Teniendo en cuenta las particularidades expuestas, que la actora es una joven adulta, el grado de miopía y astigmatismo puede considerarse significativo, atento los datos que ilustra la aludida historia clínica, que presenta intolerancia al uso de los lentes de contacto, se impone una solución coincidente con la brindada en la anterior instancia.

Si bien la actividad asumida por las empresas o entidades de medicina prepaga puede representar determinados rasgos mercantiles, también adquieren un compromiso social con sus usuarios, lo que impide que puedan desconocer un contrato o invocar cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley, pues su objeto es asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (CS., Fallos: 330:3275).

Es que aun cuando no se desconoce la ausencia de previsión contractual concreta -sin perjuicio de que el contrato de medicina privada debe interpretarse a la luz de lo dispuesto por la ley 24.240, reformada por la ley 26.361- y de estipulación en el PMO que determine la correspondencia en el caso de la cirugía ocular procurada, lo cierto es que de proveer esa solución en el caso concreto se estaría afectando la calidad de vida de la reclamante.

Cabe observar, como elemento dirimente, que la actora posee una reacción adversa a los lentes de contacto lo cual le impide asumir una terapéutica que de modo permanente le permita visualizar correctamente. No se desconoce, que también se presenta alternativamente el empleo de anteojos, más habida cuenta la juventud de la actora, es evidente que frente al ordinario ritmo de la vida que eventualmente pueda desplegar -v.gr.: práctica de deportes, etc.-, la utilización de aquéllos derivaría en una afectación del adecuado estándar de vida que en materia de salud debe ser garantizado, teniendo en cuenta por ejemplo que el uso de anteojos disminuye el campo visual. Máxime atendiendo a la imposibilidad de aquélla de prescindir de los anteojos para lograr una adecuada visualización en razón del considerable grado de miopía y astigmatismo que la aqueja.

Que a tales efectos, no deviene ocioso recordar la pauta directriz que se desprende del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en cuanto reconoce que toda persona tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental (art. 12, ap. 1º).

VII.­ Que, sobre esa base y recordando que, como principio, cuando están en juego el derecho a la vida o a la salud e integridad física de una persona, las instituciones que integran el sistema nacional de salud (sean obras sociales, entidades de medicina prepaga, asociaciones mutuales de asistencia sanitaria y la propia Nación, en función subsidiaria) deben extremar al máximo los servicios que proporcionan a fin de lograr la recuperación del paciente (confr. esta Sala, causa 5462/10 del 30/03/2012), incluso más allá de las exigencias del PMOE, toda vez que debe entenderse que éste fija un piso de prestaciones mínimas y no máximas para el aseguramiento de los derechos constitucionales a la vida y a la salud. Porque resultaría una interpretación aberrante que, por no estar prevista determinada prestación en el PMOE, la obra social o las otras entidades mencionadas dejaran al “homo patien” librado a su destino, sin procurarle medios aptos y eficaces -no incluidos en la res. 201/2002 M.S.)- y que podrían ser administrados al paciente asegurándole bien una mejoría en sus dolencias o bien la mitigación de un dolor lacerante y terminal.

Que una interpretación de las leyes de salud y del complejo de las normas reglamentarias (decretos y resoluciones varias) que condujera a frustrar la tutela amplia y generosa de los derechos constitucionales a la vida y a la salud resultaría incompatible con principios elementales de hermenéutica jurídica, pues es regla de oro que las normas de jerarquía inferior deben ser interpretadas de un modo compatible con los principios, derechos y garantías de orden constitucional.

En consecuencia, en función de los hechos probados del caso, evaluados según las reglas de la sana crítica, se debe confirmar la apelada sentencia que hace lugar a la acción de amparo en todos sus términos.

VIII.­ En cuanto a las costas de ésta Alzada, deberán ser soportadas por la parte apelante vencida por resultar objetivamente perdidosa (art. 68 del C.P.C.C.N.), conforme al principio objetivo de la derrota.

IX.­ En cuanto a los honorarios por los trabajos realizados ante esta Alzada, corresponde dilucidar la ley aplicable atento a la reciente publicación el día 22 de diciembre de 2017 de la nueva Ley de Aranceles Profesionales N° 27423.

El decreto de promulgación N° 1077/2017 observó el art. 64 de la ley que disponía su aplicación inmediata a partir de su publicación a las causas en trámite sin regulación de honorarios firme. Ello trae aparejadas dos implicancias.

Por un lado, que la nueva ley no entra en vigencia a partir de su publicación, sino que se aplica la regla general del art. 5 del Código Civil y Comercial que establece su vigencia desde el octavo día siguiente a su publicación, vale decir, a partir del 1 de enero de 2018.

Por otro lado, que respecto a cuáles trabajos profesionales quedan regidos por la nueva ley, al quedar sin efecto el art. 64 deben aplicarse las reglas generales sobre la materia que indican que la ley aplicable a los honorarios judiciales es aquella vigente al momento de su devengamiento, y que el momento de devengamiento es aquel en que se realiza la tarea a retribuir. Tal es el criterio sostenido por el Máximo Tribunal en el precedente de Fallos 319:1915, donde dejó sentado: “Que, en consecuencia, es necesario en cada caso indagar el momento o la época en que se cumplió el hecho, acto o relación jurídica que engendró y sirvió de fundamento a la obligación, ya que esta circunstancia determinará cuál es la legislación aplicable. En el caso de los trabajos profesionales el derecho se constituye en la oportunidad en que se los realiza, más allá de la época en que se practique la regulación. Es a partir de ahí que nace una situación jurídica concreta e individual en cabeza del sujeto que, como tal, se hace inalterable y no puede ser suprimida, o modificada, por ley posterior sin agravio al derecho de propiedad consagrado en el artículo 17 ya citado (Fallos: 306:1799). La decisión que recae tiene un mero carácter declarativo y no constitutivo del derecho, por lo que mal puede considerarse que deba aplicarse la ley vigente a esa época sin afectar, inconstitucionalmente, derechos ya nacidos y consolidados al amparo de una legislación anterior.”. Posteriormente, el mismo Tribunal en Fallos 323:1128 declaró en sentido concordante: “…los trabajos profesionales objeto de la regulación fueron realizados con anterioridad a la entrada en vigencia de la última norma citada, motivo por el cual esta disposición no puede ser aplicada sin afectar derechos amparados por garantías constitucionales (Fallos: 319:1915; 320:2157; 321:330 y 1757)”.

En síntesis, conforme lo expuesto, los trabajos desarrollados en primera instancia deben ser retribuidos conforme a la ley vigente al momento de su presentación en el juzgado; y, en esta segunda instancia, regirá la ley 21839 para los recursos de apelación interpuestos hasta el 31 de diciembre de 2017 y la ley 27423 para los recursos de apelación interpuestos desde el 1 de enero de 2018.

En función del criterio transcripto, en la presente causa los honorarios de segunda instancia quedan gobernados por la ley 27423.

Aclarado ello, respecto a los honorarios de los profesionales intervinientes en la segunda instancia, estimo que corresponde fijarlos en el …% de lo que se regule en la primera. Proceda el a­quo a calcular dichos emolumentos en la etapa procesal oportuna.

Sobre la única cuestión propuesta los señores jueces de Cámara Dres. Juan Ignacio Pérez Curci y Alfredo Rafael Porras dijeron:

Que adhieren por sus fundamentos al voto que antecede.­

En mérito al acuerdo que antecede, SE RESUELVE:

1.­ NO HACER LUGAR al recurso de apelación interpuesto por la demandada obra social a fs. 194, y en consecuencia confirmar la sentencia de fs. 186/192; 2.­ IMPONER las costas a la apelante vencida (art. 68 del CPCCN); 3.­ REGULAR los honorarios de los profesionales intervinientes en la segunda instancia en el …% de lo que se establezca para la primera. Proceda el a­quo a calcular dichos emolumentos en la etapa procesal oportuna.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

Firmado: Dres. Juan Ignacio Pérez Curci

Manuel Alberto Pizarro

Alfredo Rafael Porras

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